In a trauma patient with a suspected subclavian artery injury, which crystalloid (0.9% NaCl, balanced solution such as Plasma‑Lyte, or Ringer’s lactate) is preferred for initial resuscitation?

Ressuscitação com Cristaloides em Trauma com Lesão de Artéria Subclávia

Em pacientes com trauma e suspeita de lesão de artéria subclávia, soluções cristaloides balanceadas (Ringer lactato ou Plasma-Lyte) são preferíveis ao soro fisiológico 0,9% para ressuscitação inicial, exceto se houver traumatismo cranioencefálico (TCE) grave concomitante. 1

Recomendação Principal Baseada em Diretrizes

As diretrizes europeias de trauma (2023) recomendam explicitamente soluções cristaloides balanceadas como primeira linha para ressuscitação inicial em pacientes com trauma hipotenso e sangramento. 1 Esta recomendação se aplica diretamente ao cenário de lesão vascular traumática como a subclávia.

Evidência de Superioridade das Soluções Balanceadas

• Redução de mortalidade e eventos renais adversos: Soluções balanceadas demonstraram melhores desfechos em mortalidade e função renal comparadas ao soro fisiológico em pacientes críticos e trauma. 1, 2

• Prevenção de acidose hiperclorêmica: O Ringer lactato (cloreto 108 mmol/L) e Plasma-Lyte evitam a acidose metabólica hiperclorêmica causada pelo soro fisiológico (cloreto 154 mmol/L). 1, 2, 3

• Melhor perfusão renal: O alto teor de cloreto do soro fisiológico causa vasoconstrição arteriolar aferente renal, reduzindo a taxa de filtração glomerular. 2, 3

• Evidência de ensaios clínicos robustos: O estudo SMART (n=15.802) demonstrou que cristaloides balanceados resultaram em menor incidência de eventos renais adversos maiores (14,3% vs 15,4%) e menor mortalidade comparado ao soro fisiológico. 2, 3

Algoritmo de Decisão para Escolha do Cristaloide

1. Avaliar presença de TCE grave

• Se TCE grave presente (AIS cabeça ≥3): Use soro fisiológico 0,9% exclusivamente 1
  • Ringer lactato é hipotônico (273-277 mOsm/L) e pode agravar edema cerebral 1, 4
  • Análise do estudo PROMMTT mostrou maior mortalidade ajustada com Ringer lactato vs soro fisiológico em TCE (HR=1,78, IC 1,04-3,04, p=0,035) 5

2. Se TCE grave ausente (cenário de lesão subclávia isolada):

• Primeira escolha: Ringer lactato ou Plasma-Lyte 1, 3
• Administração: Bolus de 500 mL, reavaliando hemodinâmica após cada bolus 3
• Estratégia restritiva: Evitar balanço hídrico positivo excessivo, priorizando controle cirúrgico precoce da lesão vascular 1

3. Se soro fisiológico for utilizado:

• Limitar volume máximo a 1-1,5 L 1, 3
• Evitar em acidose grave preexistente, especialmente com hipercloremia 1
• Monitorar cloreto sérico e gasometria para detectar acidose hiperclorêmica 3

Vantagens Específicas do Ringer Lactato no Trauma Vascular

• Composição fisiológica: Sódio 130 mmol/L, cloreto 108 mmol/L, potássio 4 mmol/L, cálcio 0,9 mmol/L, lactato 27,6 mmol/L 2, 3

• Menor necessidade de volume: Estudos em modelos animais de hemorragia não controlada demonstraram que Ringer lactato requer significativamente menos volume para manter pressão arterial (125,7 vs 256,3 mL/kg, p=0,04) 6

• Menor coagulopatia dilucional: Ringer lactato resulta em níveis de fibrinogênio significativamente maiores comparado ao soro fisiológico (123 vs 99 mg/dL, p=0,02) 6

• Prevenção de disfunção renal: Redução absoluta de 1% em eventos renais adversos maiores 2, 3

Considerações Importantes e Armadilhas Comuns

Potássio no Ringer Lactato Não é Contraindicação

• O conteúdo de potássio (4 mmol/L) não contraindica uso em hipercalemia leve-moderada ou disfunção renal 2, 4, 3
• Estudos com ~30.000 pacientes mostraram níveis plasmáticos de potássio comparáveis entre Ringer lactato e soro fisiológico 2, 3
• Contraindicação específica: Rabdomiólise/síndrome de esmagamento, onde o potássio adicional pode agravar hipercalemia na reperfusão 4, 3

Lactato Elevado Não Indica Piora

• Elevação do lactato sérico com Ringer lactato não está associada a acidose 6
• O lactato é metabolizado em bicarbonato pelo fígado, contribuindo para correção da acidose 2, 3

Monitorização Recomendada

• Eletrólitos seriados: Especialmente cloreto sérico (meta <110 mEq/L) 3
• Gasometria arterial/venosa: Para avaliar acidose metabólica 3
• Função renal: Débito urinário e creatinina sérica 3
• Balanço hídrico cumulativo: Evitar sobrecarga volêmica 3

Plasma-Lyte como Alternativa

• Composição ainda mais balanceada: Osmolaridade mais próxima do plasma, sem lactato 2, 7
• Vantagem teórica em doença hepática grave: Não depende de metabolismo hepático para tamponamento 3
• Evidência limitada em trauma: Estudo retrospectivo em UTI cirúrgica não demonstrou benefício de mortalidade sobre Ringer lactato 8
• Custo mais elevado: Principal desvantagem comparado ao Ringer lactato 7

Síntese da Estratégia de Ressuscitação

Para lesão de artéria subclávia sem TCE grave:

1. Inicie Ringer lactato em bolus de 500 mL
2. Reavalie hemodinâmica (PAM, perfusão tecidual, lactato sérico)
3. Continue Ringer lactato conforme necessário para manter perfusão
4. Priorize controle cirúrgico definitivo da lesão vascular
5. Evite balanço hídrico positivo excessivo
6. Monitore eletrólitos e gasometria

Se TCE grave concomitante:

1. Use exclusivamente soro fisiológico 0,9%
2. Mantenha osmolaridade sérica estável
3. Evite Ringer lactato devido ao risco de edema cerebral

1, 2, 3