Evaluación de las Órdenes Médicas para Paciente con Infarto Agudo del Miocardio y Diabetes
Modificaciones Críticas Necesarias
Las órdenes actuales requieren modificaciones importantes en antiagregación plaquetaria, dosificación de aspirina, y manejo de anticoagulación para cumplir con las guías internacionales de manejo post-infarto.
1. Antiagregación Plaquetaria – MODIFICAR URGENTEMENTE
Aspirina – Dosis Incorrecta
- La dosis de aspirina debe ser 75-100 mg diarios (no 150 mg como está ordenado actualmente con "1/2 tab de 300 mg") para manejo a largo plazo después de las primeras 24 horas 1, 2.
- La dosis de carga inicial debe ser 300-325 mg el primer día, seguida de 75-100 mg diarios indefinidamente 1, 2.
- Dosis mayores (150-162 mg) no ofrecen mayor protección cardiovascular y aumentan significativamente el riesgo de sangrado 1.
Clopidogrel – Correcto pero Incompleto
- El clopidogrel 75 mg diario está correcto, pero debe continuarse por exactamente 12 meses en terapia dual con aspirina, independientemente de si el paciente recibió ICP, fibrinólisis o manejo médico 1, 2.
- Después de 12 meses, suspender clopidogrel y continuar solo con aspirina indefinidamente 1.
- Considerar ticagrelor 90 mg dos veces al día o prasugrel 10 mg diarios en lugar de clopidogrel si el paciente fue llevado a ICP, ya que estos agentes son superiores en pacientes diabéticos con síndrome coronario agudo 3, 1.
2. Anticoagulación con Enoxaparina – MODIFICAR
Dosis Profiláctica vs. Terapéutica
- La enoxaparina 40 mg subcutánea cada 24 horas es dosis profiláctica para trombosis venosa profunda, NO es la dosis apropiada para manejo de infarto agudo del miocardio 2.
- Si el paciente NO fue llevado a ICP primaria y NO recibió fibrinólisis, la anticoagulación profiláctica con enoxaparina 40 mg SC diarios es razonable solo para prevención de tromboembolismo venoso durante la hospitalización 2.
- Si el paciente tiene indicación específica de anticoagulación (fibrilación auricular, trombo ventricular izquierdo), debe iniciarse warfarina con meta de INR 2.0-3.0, NO enoxaparina a largo plazo 1, 2.
- La enoxaparina debe ajustarse en insuficiencia renal: si el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min, administrar dosis cada 24 horas en lugar de cada 12 horas 2.
3. Betabloqueador – FALTA (Agregar)
Indicación Clase I
- FALTA un betabloqueador oral, que es terapia obligatoria (Clase I) en todos los pacientes post-infarto, especialmente en diabéticos con fracción de eyección <40% o insuficiencia cardíaca 1, 2.
- Debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas si el paciente está hemodinámicamente estable (sin hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV de alto grado o bradicardia severa) 1, 2.
- Continuar indefinidamente (mínimo 3 años) 1, 2.
- Opciones: metoprolol tartrato 25-50 mg cada 12 horas, carvedilol 3.125-6.25 mg cada 12 horas, o bisoprolol 2.5-5 mg diarios, titulando según tolerancia 1.
4. IECA – FALTA (Agregar)
Indicación Clase I
- FALTA un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), que es terapia obligatoria en pacientes diabéticos post-infarto 1, 2.
- Debe iniciarse dentro de las primeras 24 horas, especialmente en pacientes con infarto anterior, insuficiencia cardíaca, fracción de eyección ≤40%, diabetes o hipertensión 1, 4.
- Iniciar con dosis bajas (ej. lisinopril 2.5-5 mg diarios, enalapril 2.5 mg dos veces al día, o ramipril 2.5 mg diarios) y titular hacia arriba según tolerancia 1, 4.
- Si hay intolerancia al IECA (tos, angioedema), sustituir con un ARA-II como valsartán o candesartán 1, 2.
5. Estatina de Alta Intensidad – CORRECTO
- La atorvastatina 40 mg diaria es apropiada, pero considerar aumentar a 80 mg para lograr LDL-C <70 mg/dL o reducción ≥50% del valor basal 1, 2.
- Debe iniciarse lo más pronto posible durante la hospitalización y continuarse indefinidamente 1.
- Alternativa: rosuvastatina 20-40 mg diarios 1.
6. Manejo de Diabetes – MODIFICAR
Control Glucémico Hospitalario
- La meta de glucosa durante la hospitalización debe ser 140-180 mg/dL (7.8-10.0 mmol/L), NO las metas estrictas de la escala de insulina de corrección actual que inicia en 180 mg/dL 2, 5.
- Evitar hipoglucemia (<90 mg/dL o <5.0 mmol/L) que es más peligrosa que hiperglucemia moderada en el contexto agudo 2.
- La insulina glargina 20 UI SC diaria es apropiada como insulina basal, pero debe combinarse con insulina de acción rápida preprandial (no solo escala de corrección) si el paciente está comiendo 2.
iSGLT2 – PRECAUCIÓN
- La dapagliflozina 10 mg o empagliflozina 25 mg pueden continuarse en pacientes diabéticos post-infarto estables, pero deben suspenderse temporalmente si hay inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal aguda, o riesgo de cetoacidosis 2.
- Monitorear función renal y estado de volumen estrechamente 2.
7. Isosorbide para Dolor Precordial – MODIFICAR
- El isosorbide 5 mg sublingual PRN es apropiado para angina recurrente, PERO está contraindicado si hay infarto de ventrículo derecho (común en infartos inferiores) porque puede causar hipotensión profunda 6, 2.
- Antes de administrar nitratos, debe descartarse infarto de ventrículo derecho con derivaciones precordiales derechas (V3R, V4R) en el ECG 6, 2.
- Si hay dolor precordial recurrente a pesar de nitratos, considerar nitroglicerina intravenosa y evaluación urgente para revascularización 2.
8. Inhibidor de Bomba de Protones – FALTA (Agregar)
- FALTA un inhibidor de bomba de protones (IBP) que debe prescribirse junto con la terapia antiagregante dual en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal (edad >65 años, uso concomitante de anticoagulantes, historia de sangrado GI) 1.
- Opciones: omeprazol 20 mg diarios, pantoprazol 40 mg diarios, o esomeprazol 20 mg diarios 1.
- Nota: omeprazol y esomeprazol pueden reducir la actividad antiagregante del clopidogrel, pero el beneficio de prevención de sangrado GI supera este riesgo en pacientes de alto riesgo 7.
9. Medidas Generales – CORRECTO con Adiciones
- Dieta para diabético – correcto 2.
- Signos vitales por turno – correcto 2.
- Posición semifowler – correcto 2.
- Agregar: monitoreo continuo de ECG por al menos 24 horas para detectar arritmias ventriculares, que son comunes en las primeras horas post-infarto 6, 2.
- Agregar: ecocardiograma transtorácico durante la hospitalización para evaluar función ventricular, detectar complicaciones mecánicas, y excluir trombo ventricular izquierdo 6.
10. Rehabilitación Cardíaca – FALTA (Agregar)
- FALTA referencia a programa de rehabilitación cardíaca estructurado, que debe ofrecerse a todos los pacientes post-infarto antes del alta 1, 2.
- Recomendar ≥30 minutos de actividad aeróbica diaria (o 3-4 sesiones por semana) más aumento de actividad física general 1.
Resumen de Modificaciones Prioritarias
| Orden Actual | Modificación Requerida | Nivel de Evidencia |
|---|---|---|
| Aspirina 150 mg (1/2 tab de 300 mg) | Cambiar a 75-100 mg diarios | Clase I [1,2] |
| Clopidogrel 75 mg | Correcto; continuar 12 meses | Clase I [1] |
| Enoxaparina 40 mg SC c/24h | Revisar indicación; considerar suspender si no hay indicación específica de anticoagulación | Clase IIa [2] |
| FALTA betabloqueador | AGREGAR metoprolol, carvedilol o bisoprolol | Clase I [1,2] |
| FALTA IECA | AGREGAR lisinopril, enalapril o ramipril | Clase I [1,4] |
| Atorvastatina 40 mg | Considerar aumentar a 80 mg | Clase I [1] |
| FALTA IBP | AGREGAR omeprazol o pantoprazol | Clase I [1] |
| Isosorbide 5 mg PRN | Descartar infarto VD antes de usar | Clase III (daño) [6,2] |
Errores Críticos a Evitar
- NO usar dosis altas de aspirina (>100 mg) para mantenimiento a largo plazo 1.
- NO suspender aspirina o clopidogrel prematuramente antes de 12 meses 1, 7.
- NO administrar nitratos si hay infarto de ventrículo derecho 6, 2.
- NO usar betabloqueadores intravenosos en presencia de hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda o bloqueo AV 1, 2.
- NO mantener metas glucémicas demasiado estrictas (<140 mg/dL) durante la fase aguda; el riesgo de hipoglucemia supera el beneficio 2, 5.