Antibiótico empírico para sepsis urinaria asociada a neutropenia de origen comunitario
En pacientes neutropénicos con sospecha de sepsis urinaria de origen comunitario, se debe iniciar inmediatamente (dentro de 1 hora) monoterapia intravenosa con un betalactámico antipseudomónico: cefepime 2 g IV cada 8 horas, meropenem 1 g IV cada 8 horas, o piperacilina-tazobactam. 1, 2
Selección del antibiótico inicial
Agentes de primera línea recomendados
Cefepime 2 g IV cada 8 horas es el agente preferido según las guías de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) para neutropenia febril de alto riesgo, proporcionando cobertura antipseudomónica robusta. 1, 2
Meropenem 1 g IV cada 8 horas representa una alternativa igualmente efectiva con espectro más amplio contra Enterobacterales resistentes, aunque con mayor riesgo de infección por Clostridioides difficile. 1, 3
Piperacilina-tazobactam es otra opción válida de monoterapia antipseudomónica según las guías IDSA. 1
Justificación de la cobertura antipseudomónica
Las bacteremias por bacilos gramnegativos, particularmente Pseudomonas aeruginosa, tienen una mortalidad del 18% en pacientes neutropénicos, comparado con 5% para infecciones grampositivas, lo que justifica la cobertura antipseudomónica obligatoria. 1
Las Enterobacterales son los patógenos más comunes en infecciones urinarias y peritonitis, pero las cefalosporinas de primera y segunda generación no son efectivas. 4
Uso de vancomicina
NO se recomienda vancomicina rutinaria
La vancomicina NO debe agregarse rutinariamente al régimen empírico inicial en neutropenia febril. 4, 1
La vancomicina debe reservarse únicamente para situaciones específicas de alto riesgo. 1
Indicaciones específicas para agregar vancomicina
Agregar vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas SOLAMENTE cuando exista:
- Inestabilidad hemodinámica o shock séptico al momento de la presentación. 4, 1
- Infección sospechada relacionada con catéter (eritema, dolor en sitio de inserción). 1
- Infección de piel y tejidos blandos documentada. 1
- Neumonía con preocupación por MRSA. 1
- Colonización conocida por MRSA o Enterococcus resistente a vancomicina. 1
Descontinuación de vancomicina
- Si se inició vancomicina empíricamente, debe suspenderse a las 24-48 horas si los hemocultivos permanecen negativos para organismos grampositivos, para reducir toxicidad, costos y resistencia. 1
Terapia combinada con aminoglucósidos
NO se recomienda aminoglucósidos de rutina
- La terapia combinada con aminoglucósidos NO está recomendada rutinariamente para el tratamiento empírico inicial; la monoterapia con betalactámico produce supervivencia comparable con menos eventos adversos. 1
Situaciones específicas para considerar aminoglucósidos
Considerar agregar aminoglucósido (amikacina o gentamicina) cuando:
- El paciente presenta shock séptico al momento de la presentación. 4, 1
- Existe sospecha de bacteremia por organismos multirresistentes (Pseudomonas o Acinetobacter). 4
- Se documenta bacteremia por Pseudomonas aeruginosa (la terapia combinada aumenta la mejoría clínica de ~50% a ~85%). 1, 3
- Existe neutropenia profunda persistente con bacteremia gramnegativa sospechada. 4
Algoritmo de manejo según presentación clínica
Paciente estable sin shock
- Iniciar monoterapia: cefepime 2 g IV cada 8 horas. 1, 2
- NO agregar vancomicina ni aminoglucósidos. 1
- Obtener dos sets de hemocultivos, urocultivo, y estudios de imagen según indicación clínica. 1
- Reevaluar a las 48-72 horas. 1
Paciente con shock séptico o inestabilidad hemodinámica
- Iniciar meropenem 1 g IV cada 8 horas (cobertura más amplia para resistencia). 1, 3
- Agregar vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas. 4, 1
- Considerar agregar aminoglucósido (amikacina o gentamicina) para cobertura dual contra gramnegativos. 4, 1
- Obtener hemocultivos, urocultivo, y estudios de imagen urgentes. 1
- Reevaluar a las 48-72 horas y ajustar según resultados microbiológicos. 1
Reevaluación a las 48-72 horas
Paciente estable con fiebre persistente
La fiebre persistente sola NO justifica cambio de antibióticos en un paciente clínicamente estable; el tiempo medio hasta la defervescencia es de 5 días en pacientes de alto riesgo. 1
Continuar el régimen antibiótico inicial y repetir hemocultivos. 1
Obtener TC de tórax si hay síntomas respiratorios, TC abdominal si hay dolor abdominal o diarrea. 1
Deterioro clínico o inestabilidad nueva
Ampliar cobertura antimicrobiana para incluir organismos gramnegativos resistentes, grampositivos y anaerobios. 1
Agregar vancomicina si no se había iniciado. 1
Considerar agregar aminoglucósido para cobertura dual contra gramnegativos. 1
Terapia antifúngica
NO iniciar antifúngicos inmediatamente
- La terapia antifúngica empírica NO debe iniciarse de inmediato en neutropenia febril. 1
Indicaciones para agregar antifúngicos
Agregar antifúngico con actividad contra mohos (voriconazol o anfotericina B liposomal) cuando:
- La fiebre persiste después de 4-7 días de terapia antibacteriana apropiada. 1
- Aparecen nuevos infiltrados pulmonares atípicos para neumonía bacteriana. 1
- Existe neutropenia profunda persistente (>7-10 días). 1
Duración de la terapia
- Continuar antibióticos hasta que se cumplan TODOS los siguientes criterios: 1
- Recuento absoluto de neutrófilos >500 células/mm³
- Paciente afebril por ≥48 horas
- Infección documentada tratada adecuadamente (generalmente 7-10 días)
Errores críticos a evitar
NUNCA retrasar el inicio de antibióticos más allá de 1 hora; la bacteremia gramnegativa puede ser fatal en horas. 1
NO usar ceftriaxona en pacientes neutropénicos de alto riesgo porque carece de actividad antipseudomónica. 1
NO agregar vancomicina reflexivamente por fiebre persistente sin evidencia de infección grampositiva. 1
NO usar monoterapia con aminoglucósidos; la emergencia rápida de resistencia es común. 1
NO usar cefalosporinas de primera o segunda generación porque no son efectivas contra Enterobacter y otros patógenos urinarios comunes. 4
NO cambiar antibióticos únicamente por fiebre persistente en un paciente clínicamente estable. 1