In an adult patient with fibromyalgia on duloxetine, pregabalin, and cannabidiol who is hospitalized for severe refractory pain despite high‑dose morphine, should morphine be administered as hourly bolus doses or via a patient‑controlled analgesia (PCA) pump?

Manejo da Dor Refratária em Fibromialgia Hospitalizada

Para esta paciente com fibromialgia e dor intensa refratária à morfina em altas doses, você deve descontinuar imediatamente a morfina e otimizar a terapia específica para fibromialgia, pois opioides não demonstram benefício nesta condição e causam dano significativo. 1, 2

Por Que Opioides Não Funcionam em Fibromialgia

• Opioides, incluindo morfina, não têm eficácia demonstrada para fibromialgia e apresentam limitações significativas, conforme diretrizes do Centers for Disease Control and Prevention 1, 2
• A fibromialgia é uma síndrome de dor centralizada com processamento anormal de estímulos dolorosos, não uma condição de dor nociceptiva que responde a opioides 2
• Continuar escalando morfina (seja de hora em hora ou em bomba de PCA) apenas aumentará os efeitos adversos sem melhorar a dor 1

Estratégia Imediata de Manejo Hospitalar

Otimização Farmacológica Urgente

• Verifique se a duloxetina está na dose correta de 60 mg diários - doses maiores não oferecem benefício adicional e aumentam eventos adversos 1
• Avalie a dose de pregabalina: deve estar em 150 mg duas vezes ao dia (300 mg/dia total) para eficácia adequada 1, 3
• A combinação de pregabalina com duloxetina demonstra superioridade sobre monoterapia em múltiplos desfechos clínicos, incluindo dor, função, sono e depressão 3

Abordagem Específica para Dor Intensa

• Adicione pregabalina à duloxetina se ainda não estiver em uso combinado, iniciando com 75 mg duas vezes ao dia e aumentando para 150 mg duas vezes ao dia dentro de 1 semana conforme tolerância 1
• Em estudo randomizado controlado, a combinação pregabalina-duloxetina resultou em 68% dos pacientes relatando alívio moderado ou maior da dor, comparado a 42% com duloxetina isolada e 39% com pregabalina isolada 3
• O escore de dor diária foi significativamente menor com a combinação (3,7) versus duloxetina isolada (4,1) ou pregabalina isolada (5,0) 3

Desmame da Morfina

• Descontinue a morfina gradualmente enquanto otimiza a terapia específica para fibromialgia 1
• A morfina está causando hiperalgesia induzida por opioides, piorando paradoxalmente a dor 1
• Não há papel para bomba de PCA ou doses horárias de morfina neste contexto clínico 1, 2

Terapias Adjuvantes Durante Internação

• Inicie educação sobre sensibilização central - explicar que a dor é real mas processada de forma anormal pelo sistema nervoso 1
• Considere amitriptilina 10-25 mg à noite se distúrbio do sono for proeminente, pois é medicação potencialmente eficaz para fibromialgia 2
• O canabidiol que a paciente já usa não tem evidência robusta em fibromialgia, mas pode ser mantido se ela percebe benefício 1

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca escale opioides para fibromialgia - esta é uma armadilha comum que piora o quadro 1, 2
• Não use gabapentina como alternativa - evidência insuficiente para fibromialgia e não aprovada pela FDA para esta indicação 1
• Não prescreva corticosteroides - sem eficácia e causam dano significativo 1
• Não ultrapasse duloxetina 60 mg/dia - doses maiores aumentam eventos adversos sem benefício adicional 1

Plano de Alta

• Reavalie dor, função e efeitos colaterais a cada 4-8 semanas após otimização da terapia combinada 1
• Encaminhe para programa de exercício aeróbico graduado (caminhada, natação ou ciclismo 10-15 minutos, 2-3 vezes por semana, aumentando gradualmente) 1
• Considere terapia cognitivo-comportamental, especialmente se houver depressão ou ansiedade comórbida 1

A questão fundamental não é como administrar morfina (hora em hora versus bomba), mas sim reconhecer que morfina não é o tratamento apropriado para fibromialgia e está provavelmente piorando o quadro da paciente. 1, 2