Objetivo de Presión Arterial en Shock Séptico
El objetivo inicial de presión arterial media (PAM) debe ser ≥65 mmHg en adultos con shock séptico, con ajustes individualizados según hipertensión crónica preexistente y edad del paciente. 1
Meta Estándar de PAM
La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis recomienda fuertemente mantener una PAM de 65 mmHg como objetivo inicial durante la reanimación con vasopresores (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada). 1
Este umbral de 65 mmHg representa el punto crítico por debajo del cual la autorregulación orgánica falla y el flujo sanguíneo tisular se vuelve linealmente dependiente de la presión arterial, resultando en hipoperfusión y disfunción orgánica. 1
Mantener una PAM de 65 mmHg equilibra la perfusión orgánica adecuada mientras minimiza los riesgos de arritmias y la exposición excesiva a vasopresores. 1
Ajustes para Poblaciones Especiales
Pacientes con Hipertensión Crónica
Los pacientes con hipertensión arterial crónica documentada requieren un objetivo de PAM más alto (80-85 mmHg) para reducir la necesidad de terapia de reemplazo renal. 1, 2
El ensayo multicéntrico SEPSISPAM demostró que en el subgrupo de pacientes con hipertensión crónica, mantener una PAM de 80-85 mmHg redujo significativamente la necesidad de terapia de reemplazo renal comparado con 65-70 mmHg. 1, 2
Sin embargo, este objetivo más alto se asocia con mayor riesgo de fibrilación auricular de nueva aparición, por lo que debe monitorizarse cuidadosamente el ritmo cardíaco. 1, 2
La curva de autorregulación en pacientes hipertensos crónicos está desplazada hacia la derecha, explicando por qué requieren presiones de perfusión más altas. 3
Pacientes Ancianos (>75 años)
En pacientes mayores de 75 años con shock séptico, un objetivo de PAM de 60-65 mmHg puede asociarse con menor mortalidad comparado con objetivos más altos de 75-80 mmHg. 1, 4
Un estudio piloto multicéntrico de 118 pacientes sugirió que en el subgrupo de pacientes mayores de 75 años, la mortalidad se redujo cuando se mantuvo una PAM de 60-65 mmHg versus 75-80 mmHg. 1
Algoritmo de Implementación Clínica
Paso 1: Establecer el Objetivo Inicial de PAM
- Si el paciente tiene <75 años sin hipertensión crónica: objetivo de PAM = 65 mmHg 1
- Si el paciente tiene hipertensión crónica documentada (cualquier edad): objetivo de PAM = 80-85 mmHg 1, 4, 2
- Si el paciente tiene ≥75 años sin hipertensión crónica: objetivo de PAM = 60-65 mmHg 1, 4
Paso 2: Iniciar Vasopresores
Iniciar norepinefrina como vasopresor de primera línea cuando la PAM permanezca <65 mmHg después de reanimación adecuada con líquidos (al menos 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas). 1
La norepinefrina es el vasopresor de elección (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada). 1
Paso 3: Monitorizar Más Allá de la PAM
La PAM sola no refleja necesariamente el gasto cardíaco ni la perfusión tisular adecuada, por lo que se deben evaluar múltiples parámetros: 1, 5
- Aclaramiento de lactato: objetivo de normalización del lactato elevado (recomendación débil, calidad de evidencia baja) 1
- Gasto urinario: ≥0.5 mL/kg/hora como indicador de perfusión renal 1, 5
- Estado mental: mejoría del sensorio sugiere perfusión cerebral adecuada 5
- Perfusión cutánea: evaluación del llenado capilar y temperatura de extremidades 5
Paso 4: Individualizar el Objetivo
Una vez alcanzado el objetivo inicial, titular la PAM hacia arriba o abajo según las medidas de función orgánica y perfusión tisular. 3
Si aparecen arritmias (especialmente fibrilación auricular) con vasopresores, reducir el objetivo de PAM. 1, 4, 2
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Presión Intraabdominal Elevada
Cuando la presión intraabdominal excede 12 mmHg, el objetivo de PAM debe aumentarse para compensar la reducción de la presión de perfusión orgánica. 5
La presión de perfusión esplácnica puede verse comprometida en estados con presión intraabdominal aumentada (edema intestinal, ascitis, síndrome compartimental abdominal). 5
Presión de Perfusión Trans-Renal
La medida más precisa de perfusión renal es la presión de perfusión trans-renal (PPTR), calculada como PAM menos presión venosa central (PVC), que debe exceder 60 mmHg. 5
La PVC elevada por congestión venosa reduce críticamente la presión de perfusión neta independientemente del gasto cardíaco. 5
Evidencia de Ensayos Clínicos
El ensayo SEPSISPAM no encontró diferencia significativa en mortalidad a 28 días (36.6% en grupo PAM alta vs 34.0% en grupo PAM baja) ni a 90 días (43.8% vs 42.3%) al comparar objetivos de PAM de 80-85 mmHg versus 65-70 mmHg en la población general. 2
No se recomienda mantener PAM >85 mmHg en pacientes sin hipertensión crónica, ya que aumenta el riesgo de arritmias sin beneficio en mortalidad. 1, 4, 2
Advertencias Críticas
No aplicar automáticamente el objetivo de 65 mmHg a todos los pacientes mayores de 75 años, ya que esto puede aumentar la mortalidad en esta población. 1, 4
No asumir que una PAM de 65 mmHg es adecuada para todos los pacientes: la hipertensión crónica, presiones compartimentales elevadas y otras condiciones específicas pueden requerir objetivos más altos. 5, 3
Evitar la administración excesiva de cristaloides mientras se persigue el objetivo de PAM, ya que la sobrecarga de líquidos puede causar edema intestinal, aumentar la presión intraabdominal y precipitar síndrome compartimental abdominal. 5