In a patient who underwent radical nephrectomy and now has a dropping hemoglobin within the first 24 hours but is hemodynamically stable, should urgent renal arterial angiography with super‑selective embolisation of the surgical bed be performed as first‑line treatment?

Embolización del Lecho Quirúrgico Post-Nefrectomía Radical

En un paciente hemodinámicamente estable con descenso de hemoglobina dentro de las primeras 24 horas después de nefrectomía radical, la angiografía arterial renal urgente con embolización superselectiva del lecho quirúrgico debe realizarse como tratamiento de primera línea.

Indicación Primaria Basada en Evidencia

La embolización arterial renal (EAR) está específicamente indicada como primera opción en pacientes hemodinámicamente estables o estabilizados con:

• Descenso progresivo de hemoglobina durante el manejo no operatorio 1
• Extravasación de contraste arterial en tomografía computarizada 1
• Pseudoaneurismas 1
• Hematuria macroscópica no autolimitada 1
• Fístulas arteriovenosas 1

La disminución progresiva de hemoglobina es una indicación establecida para angiografía con embolización superselectiva en pacientes estables, según las guías WSES-AAST 2019 1.

Principios Técnicos Críticos

Enfoque Superselectivo Obligatorio

• La embolización debe realizarse de manera tan selectiva (superselectiva) como sea posible para limitar el infarto parenquimatoso 1, 2
• Los microcoils metálicos con o sin gelfoam son los agentes embólicos más utilizados 2, 3, 4
• La embolización ciega NO está indicada en pacientes estables con ambos riñones cuando la angiografía es negativa para sangrado activo 1

Tasas de Éxito y Resultados

• Tasa de éxito de 63-100% para trauma renal cerrado 1, 2
• Tasa de éxito de 82-88% para lesiones penetrantes 2
• La EAR demuestra mejores resultados que la nefrectomía: mejor preservación de función renal, menor estancia en UCI, con necesidades de transfusión y tasas de resangrado similares 1, 2
• Éxito técnico y clínico inmediato en todos los casos reportados de hemorragia post-nefrectomía parcial 3

Algoritmo de Decisión Clínica

Paciente Hemodinámicamente Estable (su escenario)

1. Realizar angiografía renal urgente 1, 2
2. Si se identifica sangrado activo → embolización superselectiva inmediata 1, 2, 3
3. Si la angiografía inicial es negativa pero hay extravasación en TC → considerar observación o repetir angiografía 1
4. Si falla la embolización inicial → repetir embolización (tasa de éxito similar a la inicial) 1

Contraindicaciones Absolutas para Embolización

La embolización NO está indicada y se requiere cirugía en:

• Lesión de vena renal principal sin sangrado autolimitado 1, 2, 5
• Pacientes hemodinámicamente inestables que no responden a reanimación (WSES IV) 1, 2, 5
• Avulsión del pedículo vascular renal 2, 5

Consideraciones Especiales Post-Nefrectomía

Presentación Clínica

• La presentación de pseudoaneurismas post-nefrectomía parcial ocurre típicamente con una mediana de 14 días después de la cirugía 4
• La hematuria macroscópica es el síntoma más frecuente 4, 6
• 11 de 15 pacientes (73%) tuvieron cese inmediato de síntomas después de embolización 4

Preservación de Función Renal

• La función renal se preserva excelentemente después de embolización superselectiva 3, 4, 7
• En una serie, la tasa de filtración glomerular estimada se mantuvo estable: preoperatoria 62, post-embolización 56, último seguimiento 58 ml/min/1.73m² 4

Factores de Riesgo para Falla de Embolización Inicial

Tres factores predicen falla de la embolización inicial:

• Múltiples sitios de acceso percutáneo 8
• Más de 2 sitios de sangrado identificados en angiografía 8
• Uso de esponja de gelatina sola como material embólico (evitar esto) 8

Complicaciones y Manejo

Tasa de Morbilidad

• Morbilidad reportada del 25%, incluyendo embolización accidental de ramas arteriales sanas, sangrado del sitio de punción, disección y trombosis arterial, nefropatía inducida por contraste, síndrome post-embolización, migración de coils y absceso renal 2

Manejo de Falla

• Si persiste hematuria después del procedimiento inicial: 4 de 15 pacientes (27%) en una serie 4
  • 2 pacientes manejados con cuidado conservador
  • 1 requirió re-embolización con trombina (exitosa)
  • 1 con coagulopatía requirió nefrectomía radical 4

Caveat Importante

La tomografía computarizada con angiografía renal preoperatoria juega un papel crucial en diagnosticar y localizar la arteria sangrante 6. Aproximadamente 32% de las lesiones renales cerradas con extravasación de contraste arterial en TC tienen angiografía negativa, y estos casos pueden manejarse exitosamente sin embolización 1.