Angiografia Renal Urgente Post-Nefrectomía
Sí, debe obtener una angiografía renal urgente con potencial embolización superselectiva en un paciente con caída de hemoglobina dentro de las primeras 24 horas post-nefrectomía radical, ya que esto representa sangrado activo o reciente que requiere intervención diagnóstica y terapéutica inmediata. 1
Indicaciones para Angiografía y Embolización
La angiografía con embolización superselectiva está indicada en pacientes hemodinámicamente estables o estabilizados con:
- Caída progresiva de hemoglobina durante el manejo no operatorio 2
- Extravasación de contraste arterial en tomografía computarizada 2
- Hematuria macroscópica no autolimitada 2
- Pseudoaneurismas o fístulas arteriovenosas 2
Algoritmo de Decisión Basado en Estabilidad Hemodinámica
Paciente Hemodinámicamente Estable
- Proceda directamente a angiografía con potencial embolización superselectiva 1
- La tasa de éxito para control de sangrado es 63-100% 2, 1
- La embolización preserva la función renal mejor que la cirugía 2
Paciente Hemodinámicamente Inestable (No Respondedor)
- Manejo operatorio inmediato está indicado 2
- La embolización solo debe considerarse en contextos muy seleccionados con disponibilidad inmediata de quirófano, cirujano, productos sanguíneos y ambiente de cuidados intensivos 2
Hallazgos Angiográficos Esperados
Los hallazgos más comunes en sangrado post-nefrectomía incluyen:
- Pseudoaneurisma (hallazgo más frecuente en series quirúrgicas) 3, 4
- Extravasación de contraste 3, 5, 4
- Fístula arteriovenosa 3, 5, 4
- Laceración de vasos renales 6
Técnica de Embolización
La embolización debe realizarse de forma tan selectiva como sea posible para preservar el parénquima renal funcional 2. Los agentes embólicos incluyen:
- Microcoils recubiertos con fibra 3
- N-butil-2-cianoacrilato (NBCA) 3
- Esponja de gelatina 5
- Partículas de alcohol polivinílico 5
Manejo Post-Embolización
Después de la embolización exitosa:
- Admita al paciente a área de cuidados críticos para monitoreo 1
- Realice mediciones seriadas de hemoglobina 1
- Mantenga monitoreo hemodinámico continuo 1
- Mantenga el puerto de acceso arterial con válvula antirreflujo en su lugar por 24 horas para permitir re-embolización si hay recurrencia de hemorragia 2
Manejo si la Angiografía es Negativa
No realice embolización "ciega" si la angiografía es negativa para sangrado activo, independientemente de la extravasación de contraste en la TC 2. En estos casos:
- Proceda con manejo conservador y monitoreo estrecho 1
- Aproximadamente 32% de lesiones renales con extravasación de contraste en TC tienen angiografía negativa 2
- Estos casos pueden manejarse exitosamente sin embolización 2
Manejo de Falla de Embolización
Si la embolización inicial falla, considere re-embolización antes de proceder a cirugía 2, 1. La tasa de éxito de la re-embolización es similar a la embolización inicial 2.
Trampas Comunes a Evitar
- No retrase la angiografía en paciente estable con caída significativa de hemoglobina - esto indica sangrado activo o reciente que requiere intervención 1
- No realice embolización no selectiva bilateral de rutina - esto está reservado para pacientes inestables con múltiples sitios de sangrado bilateral 2
- No proceda directamente a cirugía sin intentar embolización primero en pacientes estables, ya que la embolización tiene menores tasas de complicaciones y mejor preservación de función renal comparada con cirugía 2