Abordaje Quirúrgico para Hemorragia Postoperatoria Temprana tras Nefrectomía Radical
En un paciente con hemoglobina descendente dentro de las primeras 24 horas post-nefrectomía radical, el abordaje quirúrgico debe reservarse únicamente para aquellos con inestabilidad hemodinámica persistente o fracaso de la embolización angiográfica; la angiografía con embolización selectiva es el tratamiento de primera línea para hemorragia significativa. 1
Evaluación Inicial y Estabilización
Acciones inmediatas obligatorias:
- Establecer acceso intravenoso de gran calibre (idealmente central de 8-Fr) y administrar oxígeno de alto flujo 2
- Obtener hemograma completo, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), fibrinógeno de Clauss y pruebas cruzadas 2
- Evaluar signos de choque hemorrágico: presión arterial <100 mmHg, frecuencia cardíaca >100 lpm, alteración del estado mental, lactato sérico elevado 1
- Activar protocolo de hemorragia masiva si hay signos de choque (hipotensión, taquicardia, alteración del estado mental) 1
Criterios de hemorragia clínicamente relevante:
- Caída de hemoglobina >3 g/dL (9% del hematocrito) en 24 horas sin transfusión 2
- Requerimiento de >2 unidades de sangre en 24 horas 2
- Inestabilidad hemodinámica persistente 2
Diagnóstico por Imagen
La angiografía por tomografía computarizada (ATC) debe realizarse inmediatamente en pacientes hemodinámicamente estables para identificar la fuente de sangrado y guiar la intervención. 1
La ATC identifica:
- Pseudoaneurismas (25% de los casos de hemorragia post-nefrectomía) 3
- Fístulas arteriovenosas (41% de los casos) 3
- Laceración de vasos renales remanentes 3
Algoritmo de Manejo Definitivo
Primera Línea: Embolización Angiográfica
La embolización angiográfica selectiva está indicada en tres escenarios específicos:
Período postoperatorio inmediato (<24 horas): Cuando el pinzamiento del tubo de nefrostomía (si presente) y catéter balón de taponamiento fallan en controlar la hemorragia 3
Período postoperatorio temprano (2-7 días): Cuando el paciente requiere 3-4 unidades de sangre después de reemplazar la pérdida sanguínea inicial 3
Hemorragia súbita >7 días postoperatorios: Cualquier sangrado significativo tardío 3
Técnica de embolización:
- Utilizar microcoils como agente embólico primario 1
- Embolizar de forma superselectiva, distal a proximal, para minimizar resangrado colateral 1
- Considerar Onyx para sangrado de vasos pequeños donde el acceso selectivo es difícil 1
Tasa de éxito: 88% de los pacientes (15 de 17) no requieren tratamiento adicional después de la embolización 3
Segunda Línea: Exploración Quirúrgica
La exploración quirúrgica está indicada cuando:
- Fracasa la embolización angiográfica 1
- La embolización no está disponible 1
- Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación agresiva 2
Técnica quirúrgica:
- Evacuación del hematoma y empaquetamiento quirúrgico 1
- Identificar y ligar vasos sangrantes del muñón ureteral o lecho renal 4, 5
- Considerar nefrectomía parcial del tejido remanente si es la fuente 3
Abordaje Endoscópico (Casos Específicos)
Para hemorragia del muñón ureteral con hematuria macroscópica persistente:
- Cistoscopia con fulguración del muñón ureteral 4
- Instilación de sellante de fibrina 4
- Este abordaje mínimamente invasivo puede considerarse de primera línea antes de la exploración quirúrgica abierta 4
Manejo de Coagulopatía
Objetivos hemostáticos obligatorios:
- Mantener fibrinógeno >1 g/L 1
- Mantener recuento plaquetario >75 × 10⁹/L 1
- Administrar plasma fresco congelado (15 ml/kg) tempranamente si TP/TTPa >1.5 veces el valor normal 1
- Utilizar concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado para reposición rápida en coagulopatía establecida 1
Prevención de coagulopatía dilucional:
- Reanimación con productos sanguíneos calentados (no solo cristaloides) 2
- Infusión temprana de plasma fresco congelado 2
- Calentar activamente al paciente y todos los fluidos transfundidos 2
Terapia Adyuvante
Ácido tranexámico: Administrar 1 g IV en 10 minutos, luego 1 g en 8 horas si se administra dentro de las 3 horas del inicio del sangrado para beneficio en mortalidad 1
Monitoreo Postintervención
Admisión obligatoria a cuidados críticos para:
- Monitoreo de parámetros de coagulación, hemoglobina y signos vitales 2
- Evaluación de drenajes quirúrgicos para identificar sangrado evidente o encubierto 2
Tromboprofilaxis: Iniciar tromboprofilaxis venosa estándar tan pronto como se asegure la hemostasia, ya que los pacientes desarrollan rápidamente un estado protrombótico después de hemorragia masiva 2, 1
Consideraciones Especiales
Factores de riesgo para hemorragia significativa post-nefrectomía:
- Nefrectomía radical por enfermedad metastásica con invasión vascular o de vena cava inferior (36% requieren >1 litro de reposición) 6
- Enfermedad localmente extensa (24% requieren >1 litro de reposición) 6
- Trombocitopenia preexistente 3
Trampa común: No confiar únicamente en la caída del hematocrito como indicador de severidad del sangrado; el lactato sérico y el déficit de base son superiores para estimar la gravedad de la hemorragia 1