AngioTC como estudio inicial
En un paciente hemodinámicamente estable después de nefrectomía radical con caída progresiva de hemoglobina en las primeras 24 horas, la angioTC con contraste debe ser el estudio de imagen inicial, seguida de angiografía diagnóstica con embolización superselectiva si se identifica extravasación de contraste o pseudoaneurisma. 1
Algoritmo de decisión diagnóstica
Paso 1: AngioTC con contraste como primera línea
- La angioTC con contraste es el estándar de oro para identificar la fuente de sangrado postoperatorio en pacientes hemodinámicamente estables 2, 1
- Este estudio permite detectar extravasación arterial de contraste, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas y cuantificar el hematoma perirrenal 1, 3
- La angioTC tiene sensibilidad superior al 90% para identificar lesiones vasculares que requieren intervención 4, 3
Paso 2: Angiografía diagnóstica con embolización
- Si la angioTC demuestra extravasación de contraste arterial o pseudoaneurisma, proceder inmediatamente a angiografía renal con embolización superselectiva 1, 5
- La angiografía diagnóstica está indicada cuando hay caída de hemoglobina >30 g/L (3 g/dL) en las primeras 24 horas, incluso si el paciente permanece estable 4
- Aproximadamente 32% de los pacientes con extravasación en angioTC tendrán angiografía negativa y pueden manejarse conservadoramente 1
Indicaciones específicas para angiografía directa
La angiografía como primer estudio (sin angioTC previa) solo está justificada en:
- Inestabilidad hemodinámica que no responde a reanimación 2, 1
- Hematuria macroscópica persistente no autolimitada con caída rápida de hemoglobina 1, 4
- Centros donde la angioTC no está inmediatamente disponible pero sí la sala de angiografía 2
Ventajas de la angioTC como estudio inicial
Información diagnóstica superior
- Identifica la localización anatómica precisa del sangrado (lecho quirúrgico, pedículo vascular, parénquima residual) 3, 6
- Detecta complicaciones asociadas como hematoma retroperitoneal, colecciones infectadas, o lesiones de órganos adyacentes 6
- Permite planificación del abordaje endovascular, identificando la anatomía arterial y ramas específicas a embolizar 1
Eficiencia clínica
- Evita angiografías diagnósticas innecesarias en el 32% de casos con extravasación en TC pero angiografía negativa 1
- Reduce el tiempo de procedimiento angiográfico al dirigir la cateterización selectiva 4, 3
- Disminuye la exposición a contraste yodado al limitar la angiografía solo a casos con hallazgos positivos en TC 2
Principios técnicos de la embolización
Cuando la angiografía está indicada:
- Realizar embolización superselectiva para preservar función renal residual 2, 1
- La tasa de éxito técnico es 63-100% para controlar el sangrado 1, 4
- No realizar embolización empírica si la angiografía es negativa, incluso con extravasación en TC 2, 1
Contraindicaciones absolutas para embolización
Proceder directamente a cirugía en:
- Lesión de vena renal principal sin sangrado autolimitado 2, 1
- Inestabilidad hemodinámica persistente (clase WSES IV) sin respuesta a reanimación 2, 1
- Avulsión del pedículo vascular identificada en angioTC 1
Seguimiento post-embolización
- Monitorización en unidad de cuidados críticos con hemoglobina seriada cada 6-8 horas 5
- Si la embolización inicial falla, repetir angioembolización antes de considerar cirugía, con tasas de éxito similares al primer intento 2, 1, 5
- La disfunción renal directamente atribuible a embolización es rara (<5%) cuando se realiza técnica superselectiva 2, 1
Advertencias importantes
- En pacientes con riñón único o función renal comprometida, la angioTC y angiografía con embolización superselectiva deben ser la primera opción para preservar función renal 2, 1
- La nefropatía por contraste debe prevenirse con hidratación adecuada, especialmente si creatinina basal >1.5 mg/dL 2
- El tiempo desde el inicio del sangrado hasta la embolización no debe exceder 4 horas en pacientes con caída rápida de hemoglobina para optimizar resultados 1