In a hemodynamically stable patient after radical nephrectomy with a progressive drop in hemoglobin, should tranexamic acid be administered and enoxaparin prophylaxis be held until hemostasis is achieved, taking renal function into account?

Manejo del Ácido Tranexámico y Enoxaparina en Nefrectomía Radical con Sangrado Progresivo

En un paciente hemodinámicamente estable post-nefrectomía radical con descenso progresivo de hemoglobina, debe administrarse ácido tranexámico 1g IV en 10 minutos y suspender la enoxaparina hasta lograr hemostasia, ajustando la dosis de ácido tranexámico según la función renal. 1

Protocolo de Administración del Ácido Tranexámico

Dosis Estándar y Ajuste Renal

• Administre 1g de ácido tranexámico IV en 10 minutos como dosis de carga, seguido de 1g en infusión continua durante 8 horas si el sangrado persiste. 1, 2

• El ácido tranexámico se excreta 90% por vía renal sin cambios, por lo que la insuficiencia renal aumenta significativamente el riesgo de acumulación y neurotoxicidad (convulsiones). 3, 4, 2

Ajustes Específicos por Función Renal

• Para depuración de creatinina 30-50 mL/min: extienda el intervalo de dosificación a cada 8-12 horas. 4

• Para depuración de creatinina <30 mL/min: extienda el intervalo de dosificación a cada 12-24 horas. 4

• Calcule la depuración de creatinina inmediatamente antes de administrar ácido tranexámico en cualquier paciente post-nefrectomía, ya que la función renal puede estar comprometida. 4, 3

Manejo de la Anticoagulación Profiláctica

Suspensión de Enoxaparina

• Suspenda la enoxaparina inmediatamente al identificar sangrado progresivo con descenso de hemoglobina, ya que el ácido tranexámico está contraindicado con agentes protrombóticos. 3

• No reinicie la enoxaparina hasta que se logre hemostasia definitiva, documentada por estabilización de hemoglobina y ausencia de signos clínicos de sangrado activo. 3

Consideraciones de Riesgo Trombótico

• El riesgo trombótico del ácido tranexámico en sangrado quirúrgico es mínimo: un metaanálisis de 125,550 pacientes no demostró aumento de eventos tromboembólicos (diferencia de riesgo = 0.001; IC 95%, -0.001 a 0.002). 1

• Sin embargo, el uso concomitante de ácido tranexámico con enoxaparina aumenta el riesgo trombótico de manera aditiva, por lo que debe evitarse durante el sangrado activo. 3

Algoritmo de Implementación Clínica

Paso 1: Evaluación Inicial

• Confirme estabilidad hemodinámica (presión arterial, frecuencia cardíaca, perfusión periférica). 2
• Obtenga hemoglobina basal, creatinina sérica y calcule depuración de creatinina. 4, 3
• Identifique la fuente de sangrado mediante evaluación clínica e imagenología si es necesario. 2

Paso 2: Administración de Ácido Tranexámico

• Administre 1g IV en 10 minutos ajustado por función renal (ver arriba). 1
• Suspenda enoxaparina simultáneamente. 3
• Inicie infusión de mantenimiento de 1g en 8 horas si el sangrado continúa después de 30 minutos. 1

Paso 3: Monitoreo

• Monitoree hemoglobina cada 4-6 horas hasta estabilización. 2
• Vigile signos de convulsiones (movimientos mioclónicos, contracciones musculares) especialmente en pacientes con disfunción renal. 3, 2
• Suspenda el ácido tranexámico una vez lograda la hemostasia (hemoglobina estable por 24 horas). 5

Paso 4: Reinicio de Profilaxis Antitrombótica

• Reinicie enoxaparina solo después de 24-48 horas de hemostasia documentada. 3
• Considere el riesgo trombótico individual del paciente (cirugía mayor, inmovilización, cáncer). 6

Contraindicaciones y Precauciones Críticas

Contraindicaciones Absolutas del Ácido Tranexámico

• Coagulación intravascular activa o coagulación intravascular diseminada. 3
• Hipersensibilidad severa conocida al ácido tranexámico. 3

Situaciones de Alto Riesgo

• Pacientes con hematuria masiva tienen riesgo de obstrucción ureteral con ácido tranexámico; use con extrema precaución. 1
• Pacientes que toman anticonceptivos orales tienen mayor riesgo trombótico; evalúe riesgo-beneficio cuidadosamente. 1, 3

Errores Comunes a Evitar

• No administre ácido tranexámico sin calcular primero la depuración de creatinina en pacientes post-nefrectomía, ya que el riesgo de convulsiones aumenta significativamente con la acumulación del fármaco. 4, 3

• No continúe la enoxaparina durante el sangrado activo, incluso si el paciente tiene alto riesgo trombótico, ya que esto aumenta el riesgo de eventos adversos sin beneficio claro. 3

• No use ácido tranexámico como sustituto de control quirúrgico definitivo si hay sangrado arterial significativo que requiere intervención. 2

• No administre dosis repetidas de ácido tranexámico sin reevaluar la función renal, especialmente después de 24 horas. 3