How should I manage a 31-year-old woman in the emergency department who presents with atypical chest pain radiating to the left arm, normal vital signs, and hypercholesterolemia?

Manajemen Nyeri Dada Atipikal pada Wanita Muda di IGD

Hindari Terminologi "Atypical Chest Pain"

Istilah "atypical chest pain" harus dihindari karena dapat disalahartikan sebagai kondisi jinak, padahal tidak membantu menentukan penyebab dan dapat menyebabkan kesalahan diagnostik. 1 Sebagai gantinya, nyeri dada harus dideskripsikan sebagai "cardiac," "possibly cardiac," atau "noncardiac" karena terminologi ini lebih spesifik terhadap diagnosis yang mendasari. 1

Evaluasi Awal Wajib

Anamnesis Terfokus

Pasien ini menunjukkan beberapa karakteristik yang meningkatkan kemungkinan iskemia jantung: 1

• Nyeri seperti ditindih beban berat (pressure-type pain) yang berlangsung sejak tadi malam (>10 menit)
• Radiasi ke lengan kiri
• Lokasi retrosternal tembus ke dada kiri
• Riwayat hiperkolesterolemia sebagai faktor risiko penyakit jantung koroner

Namun, usia 31 tahun dan jenis kelamin perempuan tanpa diabetes, hipertensi, atau riwayat merokok menempatkan pasien pada kategori risiko rendah-sedang. 1

Pemeriksaan yang Harus Segera Dilakukan

EKG 12-lead harus dilakukan dalam 10 menit sejak kedatangan dan pasien harus dipasang monitor jantung kontinyu. 1 Meskipun EKG normal tidak menyingkirkan sindrom koroner akut, pasien dengan EKG normal memiliki risiko sangat rendah untuk infark miokard akut (hanya 1,3%). 2

Troponin jantung harus diperiksa saat presentasi dengan rencana pemeriksaan ulang pada 6 jam, karena pemeriksaan tunggal dapat melewatkan NSTEMI. 1 Sensitivitas troponin pada presentasi awal hanya 30-50%, tetapi meningkat menjadi 95-100% pada 6-12 jam. 3

Pemeriksaan laboratorium tambahan yang harus diminta: 1

• Darah lengkap (untuk menyingkirkan anemia sebagai alarm feature)
• Elektrolit serum
• Fungsi ginjal
• Gula darah puasa
• Profil lipid lengkap (bukan hanya kolesterol total)

Stratifikasi Risiko dan Algoritma Manajemen

Jika EKG Menunjukkan Elevasi ST atau Depresi ST yang Jelas

Pasien harus segera diaktivasi untuk kateterisasi jantung dengan target door-to-balloon time <90 menit. 3 Berikan aspirin 162-325 mg segera kecuali ada kontraindikasi. 3

Jika EKG Normal atau Perubahan Non-Spesifik

Pasien harus diobservasi di unit nyeri dada atau ruang emergensi dengan pemeriksaan troponin serial. 1

Berikan terapi awal sambil menunggu hasil: 1, 4

• Aspirin 162-325 mg (jika belum diberikan)
• Nitroglycerin sublingual 1 tablet, dapat diulang setiap 5 menit maksimal 3 dosis jika nyeri persisten 4
• Pasien harus duduk saat menggunakan nitroglycerin untuk mencegah sinkop akibat hipotensi 4

Jika nyeri persisten setelah 3 tablet nitroglycerin dalam 15 menit atau berbeda dari biasanya, segera aktifkan protokol ACS. 4

Menyingkirkan Penyebab Non-Kardiak yang Mengancam Nyawa

Pada wanita usia reproduktif dengan nyeri dada, harus dipertimbangkan: 5

• Diseksi aorta (nyeri tiba-tiba, severe, dengan faktor risiko vaskular)
• Emboli paru (terutama jika ada dispnea, takipnea, atau faktor risiko tromboemboli)
• Pneumotoraks spontan

CT scan thoraks dengan kontras IV diindikasikan jika ada kecurigaan diseksi aorta atau emboli paru berdasarkan presentasi klinis. 5

Pertimbangan Khusus pada Wanita Muda

Wanita, terutama yang lebih muda, sering mengalami presentasi atipikal dari ACS, termasuk nyeri epigastrium, mual, atau nyeri tajam. 1 Dalam studi WISE, 65% wanita dengan iskemia menunjukkan gejala atipikal. 1

Namun, pada pasien ini, karakteristik nyeri (pressure-type, radiasi ke lengan kiri, berlangsung lama) sebenarnya lebih konsisten dengan kemungkinan iskemia kardiak daripada nyeri non-kardiak. 1

Jika Evaluasi Awal Negatif untuk ACS

Setelah troponin serial negatif dan tidak ada perubahan EKG iskemik, pasien memerlukan stratifikasi risiko lebih lanjut: 1

Untuk Pasien Risiko Rendah (Usia <40 tahun, Tidak Ada Faktor Risiko Mayor)

Stress testing dapat dilakukan sebelum discharge atau dalam 72 jam sebagai rawat jalan. 1 Namun, pasien ini memiliki hiperkolesterolemia, sehingga tidak sepenuhnya "risiko rendah."

Untuk Pasien Risiko Sedang (Usia 31 tahun + Hiperkolesterolemia)

Stress testing harus dilakukan sebelum discharge atau segera setelah discharge (dalam 24-72 jam). 1 Pilihan meliputi:

• Exercise stress test dengan EKG (jika pasien dapat berolahraga)
• Stress echocardiography
• Myocardial perfusion imaging (SPECT atau PET)
• CT coronary angiography (CCTA) untuk pasien risiko rendah-sedang

Terapi Medis dan Edukasi Pasien

Terapi modifikasi faktor risiko harus dimulai segera: 1

• Statin dosis tinggi untuk target LDL <70 mg/dL (kolesterol total 177 mg/dL memerlukan profil lipid lengkap untuk menentukan LDL)
• Edukasi tentang gejala peringatan ACS
• Instruksi untuk segera menghubungi EMS (bukan menunggu atau self-medicating) jika nyeri dada berlangsung >5-10 menit

Jika nyeri berulang di rumah, pasien harus diedukasi: 1, 4

• Duduk atau berbaring
• Gunakan nitroglycerin sublingual 1 tablet
• Jika tidak membaik dalam 5 menit, ulangi (maksimal 3 dosis)
• Jika nyeri tidak hilang setelah 3 tablet dalam 15 menit, segera hubungi ambulans—jangan menunggu atau mengemudi sendiri 1, 4

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

Jangan mengabaikan nyeri dada pada wanita muda hanya karena usia—ACS dapat terjadi pada usia berapa pun, terutama dengan faktor risiko. 1 Meskipun prevalensi rendah pada kelompok usia ini, konsekuensi missed diagnosis sangat serius.

Jangan mengandalkan hanya pada EKG awal—4-5% pasien dengan infark miokard memiliki EKG awal yang normal atau non-diagnostik. 6 Serial troponin dan observasi diperlukan.

Jangan discharge pasien dengan nyeri dada yang belum terjelaskan tanpa stratifikasi risiko objektif (stress test atau imaging). 1, 6

Jangan menggunakan istilah "atypical chest pain" dalam dokumentasi medis karena dapat menyebabkan bias kognitif dan undertreatment. 1

Rekomendasi Disposisi

Berdasarkan presentasi saat ini (nyeri berlangsung sejak tadi malam, karakteristik possibly cardiac, hiperkolesterolemia), pasien harus dirawat di unit observasi atau ruang rawat untuk: 1

1. Serial troponin (0,6 jam minimum)
2. Observasi dengan monitor jantung kontinyu
3. Stress testing sebelum discharge jika troponin negatif
4. Evaluasi lebih lanjut untuk penyebab non-kardiak jika workup kardiak negatif

Discharge langsung dari IGD tidak direkomendasikan tanpa stratifikasi risiko objektif yang lengkap. 1, 6