Tratamento da Sinusite Bacteriana
Diagnóstico Antes de Iniciar Antibióticos
A sinusite bacteriana aguda deve ser diagnosticada apenas quando pelo menos um dos seguintes critérios estiver presente:
- Sintomas persistentes ≥ 10 dias com secreção nasal purulenta mais obstrução nasal ou dor/pressão/plenitude facial. 1
- Sintomas graves ≥ 3–4 dias consecutivos com febre ≥ 39 °C, secreção purulenta e dor facial. 1
- "Piora dupla" – melhora inicial após infecção viral das vias aéreas superiores seguida de piora dentro de 10 dias. 1
Aproximadamente 98–99,5% dos casos de rinossinusite aguda são virais e resolvem espontaneamente em 7–10 dias; antibióticos não devem ser prescritos para sintomas < 10 dias, a menos que os critérios graves acima estejam presentes. 1
Antibiótico de Primeira Linha
Adultos (Sem Alergia a Penicilina)
Amoxicilina-clavulanato 875 mg/125 mg via oral duas vezes ao dia por 5–10 dias (ou até estar livre de sintomas por 7 dias consecutivos, tipicamente 10–14 dias no total) fornece eficácia clínica prevista de 90–92% contra os principais patógenos da sinusite (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). 1
- Regime de alta dose (2 g/125 mg duas vezes ao dia) é recomendado para pacientes com qualquer um dos seguintes fatores de risco: uso recente de antibióticos (≤ 4–6 semanas), idade > 65 anos, exposição a creche, sintomas moderados a graves, comorbidades (diabetes, doença cardíaca/hepática/renal crônica), ou estado imunocomprometido. 1
Crianças (≥ 2 Anos, Sem Fatores de Risco)
Amoxicilina 45 mg/kg/dia dividida em 2 doses é a terapia de primeira linha preferida para crianças ≥ 2 anos sem exposição recente a antibióticos, que não frequentam creche e sem alergias medicamentosas conhecidas. 2
- Duração mínima: 10–14 dias no total, ou continuar por 7 dias após a criança ficar livre de sintomas. 2
Crianças com Fatores de Risco
Amoxicilina-clavulanato em alta dose (amoxicilina 80–90 mg/kg/dia + clavulanato 6,4 mg/kg/dia, dividida duas vezes ao dia) para crianças com qualquer um dos seguintes:
- Idade < 2 anos
- Frequência em creche
- Uso de antibióticos nos últimos 4–6 semanas
- Residência em área onde > 10% de S. pneumoniae são resistentes à penicilina
- Apresentação grave (febre ≥ 39 °C com secreção nasal purulenta por ≥ 3 dias consecutivos) 2
Alternativas para Alergia à Penicilina
Alergia Não Grave (Não Tipo I)
Cefalosporinas de segunda ou terceira geração (cefuroxima-axetil, cefpodoxima-proxetil, cefdinir ou cefprozil) por 10 dias; a reatividade cruzada com penicilinas é negligenciável. 1
Alergia Grave (Tipo I/Anafilática)
Fluoroquinolonas respiratórias são preferidas:
- Levofloxacino 500 mg uma vez ao dia por 10–14 dias OU
- Moxifloxacino 400 mg uma vez ao dia por 10 dias
Ambos alcançam eficácia prevista de 90–92% contra S. pneumoniae multirresistente e organismos produtores de β-lactamase. 1
As fluoroquinolonas devem ser reservadas para alergia grave à penicilina ou falha de tratamento documentada para limitar o desenvolvimento de resistência. 1
Terapias Adjuvantes (Adicionar a Todos os Pacientes)
- Corticosteroides intranasais (mometasona, fluticasona ou budesonida) duas vezes ao dia reduzem significativamente a inflamação da mucosa e aceleram a resolução dos sintomas; apoiado por evidências fortes de múltiplos ensaios clínicos randomizados. 1
- Irrigação nasal com solução salina 2–3 vezes ao dia fornece alívio sintomático e auxilia na depuração do muco. 1
- Analgésicos (paracetamol ou ibuprofeno) para controle de dor e febre. 1
Reavaliação e Monitoramento
Adultos
- Reavaliação em 3–5 dias: Se não houver melhora clínica (drenagem purulenta persistente, dor facial inalterada ou piora), mude para amoxicilina-clavulanato em alta dose ou fluoroquinolona respiratória. 1
- Reavaliação em 7 dias: Sintomas persistentes ou piora requerem confirmação do diagnóstico, exclusão de complicações (celulite orbitária, meningite, abscesso intracraniano) e consideração de imagem ou encaminhamento para otorrinolaringologia. 1
Crianças
Reavaliação crítica em 72 horas: Se os sintomas estiverem piorando ou não melhorando, mude imediatamente para amoxicilina-clavulanato em alta dose (amoxicilina 90 mg/kg/dia). 2
- A falha do tratamento em 72 horas sugere organismos produtores de β-lactamase (H. influenzae ou M. catarrhalis) que requerem cobertura com clavulanato. 2
Linha de Tempo Esperada de Recuperação
- Melhora perceptível dentro de 3–5 dias de terapia antibiótica apropriada. 1
- Resolução completa em 10–14 dias ou quando o paciente estiver livre de sintomas por 7 dias consecutivos. 1
- Apenas 30–41% dos pacientes mostram melhora nos dias 3–5; nenhuma melhora neste ponto indica provável falha do tratamento. 1
Estratégia de Observação Vigilante
Para adultos com sinusite bacteriana aguda não complicada e acompanhamento confiável, observação inicial sem antibióticos é apropriada; antibióticos são iniciados apenas se não houver melhora até o dia 7 ou se os sintomas piorarem a qualquer momento. O número necessário para tratar (NNT) é 10–15 para alcançar uma cura adicional em comparação com placebo. 1, 3
Antibióticos a Evitar
- Macrolídeos (azitromicina, claritromicina): taxas de resistência de 20–25% em S. pneumoniae e H. influenzae. 1
- Trimetoprima-sulfametoxazol: resistência de ≈ 50% em S. pneumoniae e ≈ 27% em H. influenzae. 1
- Cefalosporinas de primeira geração (cefalexina): inadequadas porque ≈ 50% das cepas de H. influenzae produzem β-lactamase. 1
Situações de Alerta Vermelho Requerendo Encaminhamento Urgente para Otorrinolaringologia
- Nenhuma melhora após 7 dias de terapia antibiótica de segunda linha apropriada. 1
- Piora dos sintomas a qualquer momento (aumento da dor facial, febre, drenagem purulenta). 1
- Sinais de complicações: cefaleia grave, alterações visuais, edema/eritema periorbital, proptose, diplopia, estado mental alterado ou déficits de nervos cranianos. 1
- Sinusite recorrente (≥ 3 episódios por ano) sugerindo rinite alérgica subjacente, imunodeficiência ou anormalidades anatômicas. 1
Armadilhas Críticas a Evitar
- Não prescrever antibióticos para sintomas < 10 dias, a menos que características graves (febre ≥ 39 °C com secreção purulenta por ≥ 3 dias consecutivos) estejam presentes. 1
- Evitar imagem de rotina (raio-X ou TC) para sinusite bacteriana aguda não complicada; até 87% das infecções virais das vias aéreas superiores mostram anormalidades sinusais na imagem, levando a intervenções desnecessárias. 1
- Garantir duração mínima de tratamento (≥ 5 dias para adultos, ≥ 10 dias para crianças) para prevenir recaída. 1, 2
- Fluoroquinolonas não devem ser usadas como terapia de primeira linha em pacientes sem alergia documentada a β-lactâmicos para limitar o desenvolvimento de resistência. 1
- Não usar azitromicina ou trimetoprima-sulfametoxazol – estudos de vigilância demonstram resistência significativa de S. pneumoniae e H. influenzae a esses agentes (taxas de resistência de 20–25%). 1, 2
- Não obter imagem (TC ou RM) para sinusite bacteriana não complicada – a imagem não contribui para o diagnóstico em casos diretos e é reservada apenas para complicações suspeitas. 2
- Falha em reavaliar e ajustar a terapia em 72 horas (crianças) ou 3–5 dias (adultos) é uma armadilha comum que pode atrasar o tratamento eficaz. 1, 2
Situações Especiais
Vômito ou Não Conformidade (Crianças)
Ceftriaxona 50 mg/kg IM ou IV como dose única se a criança estiver vomitando, não puder tolerar medicação oral ou for improvável que tome as doses iniciais de antibiótico conforme prescrito. 2
- Após melhora clínica com ceftriaxona, mude para amoxicilina oral para completar o curso de 10–14 dias. 2
Sinais de Alerta em Crianças Requerendo Escalada Imediata
Suspeite de complicações orbitárias ou intracranianas se a criança desenvolver: edema periorbital, proptose, função prejudicada dos músculos extraoculares, cefaleia grave, estado mental alterado, convulsões ou achados neurológicos focais. 2
- O manejo inclui imagem por TC com contraste urgente, antibióticos intravenosos (vancomicina mais ceftriaxona ou cefotaxima) e consulta imediata com otorrinolaringologia/neurocirurgia. 2