What is the current (2026) evidence‑based approach to diagnosing and managing fibromyalgia in adult patients?

Abordaje y Manejo de la Fibromialgia – Actualización 2026

Diagnóstico Clínico

La fibromialgia se diagnostica clínicamente cuando existe dolor generalizado crónico durante al menos 3 meses en los cuatro cuadrantes corporales, acompañado de fatiga, alteraciones del sueño y disfunción cognitiva, sin requerir puntos dolorosos ni pruebas de laboratorio específicas. 1

Criterios Diagnósticos Actuales

• Utilice los criterios del American College of Rheumatology (ACR) de 2010 o modificados, que no requieren evaluación de puntos dolorosos y se enfocan en dolor generalizado más síntomas asociados 1, 2
• El dolor debe estar presente en los cuatro cuadrantes corporales durante un mínimo de 3 meses 1
• Los síntomas cardinales incluyen: fatiga desproporcionada a la actividad, sueño no reparador, disfunción cognitiva ("niebla mental") y alteraciones del estado de ánimo 1, 3
• La prevalencia es aproximadamente 2% en la población general, con mayor frecuencia en mujeres de 30-60 años 1

Evaluación Inicial Necesaria

• Realice pruebas de laboratorio básicas únicamente para excluir condiciones que imitan fibromialgia, no para confirmar el diagnóstico: velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), función tiroidea, creatina quinasa y vitamina D 1, 4
• Utilice el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) para medir el impacto funcional en actividades diarias, dolor, fatiga, sueño y funcionamiento 1
• Descarte síndrome de fatiga crónica, síndrome post-Lyme y condiciones reumatológicas inflamatorias que pueden coexistir o presentarse de manera similar 1

Algoritmo de Tratamiento Escalonado

Etapa 1: Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea – Semanas 0-6)

Inicie siempre con educación del paciente sobre sensibilización central y un programa de ejercicio aeróbico graduado; esta es la única intervención con recomendación "fuerte a favor" (Nivel Ia, Grado A) y debe ser la base de todo tratamiento. 5

• Educación del paciente: Explique que la fibromialgia es un trastorno de procesamiento anormal del dolor por sensibilización central, no una enfermedad inflamatoria ni autoinmune 5, 6
• Ejercicio aeróbico graduado: Comience con 10-15 minutos de caminata, natación o ciclismo de baja intensidad, 2-3 veces por semana, progresando durante 4-6 semanas hasta 20-30 minutos, 3-5 veces por semana (tamaño del efecto ≈ 0.65 para dolor, 0.66 para función física) 5
• Entrenamiento de resistencia: Agregue 2-3 sesiones semanales dirigidas a grupos musculares principales una vez establecida la tolerancia aeróbica 5
• Terapia en piscina climatizada: Con o sin ejercicio, 25-90 minutos, 2-3 veces por semana durante 5-24 semanas (Nivel IIa, Grado B) 5
• Terapia cognitivo-conductual (TCC): Particularmente beneficiosa para pacientes con trastornos del estado de ánimo o estrategias de afrontamiento inadecuadas (tamaño del efecto ≈ -0.29 para dolor, -0.30 para discapacidad) 5
• Terapias de movimiento meditativo: Qigong, yoga, tai chi durante 12-24 horas totales en 8-12 semanas (tamaño del efecto ≈ -0.61 para sueño, -0.66 para fatiga) 5
• Acupuntura manual: Sesiones de 20-30 minutos con manipulación manual de agujas, dos veces por semana durante al menos 8 semanas, mejora la calidad de vida (Nivel Ia, Grado A); la electroacupuntura NO tiene la misma evidencia 5

Criterio para avanzar: Si después de 4-6 semanas la reducción del dolor es <30% o persiste alteración severa del sueño, proceda a la Etapa 2 5

Etapa 2: Tratamiento Farmacológico de Primera Línea (Semanas 6-12)

Duloxetina 60 mg una vez al día, pregabalina 300-450 mg/día, o amitriptilina 25-50 mg al acostarse son las opciones farmacológicas de primera línea; duloxetina o pregabalina son preferibles por su aprobación FDA y mejor tolerabilidad. 5

Opciones Específicas:

Duloxetina (IRSN):

• Dosis: 60 mg una vez al día (Nivel Ia, Grado A) 5
• NUNCA exceda 60 mg/día: dosis de 120 mg no proporcionan beneficio adicional y aumentan eventos adversos y discontinuación 5
• Aproximadamente 50% de pacientes logran ≥30% de reducción del dolor 5
• Particularmente útil en pacientes con depresión comórbida 5

Pregabalina (Anticonvulsivante):

• Dosis: Titule a 300-450 mg/día en dosis divididas (Nivel Ia, Grado A) 5
• NUNCA exceda 450 mg/día: dosis mayores no mejoran eficacia y aumentan reacciones adversas dosis-dependientes 5
• Los pacientes tienen 38% más probabilidad de lograr ≥30% de reducción del dolor vs placebo (RR=1.38; IC 95% 1.25-1.51) 5
• Mejoras pequeñas pero significativas en fatiga (DME=-0.14) y discapacidad (DME=-0.16) 5
• Ajuste la dosis en insuficiencia renal (depuración de creatinina <60 mL/min) 5
• Particularmente útil para alteraciones prominentes del sueño 5

Amitriptilina (Antidepresivo Tricíclico):

• Dosis: 10-75 mg al acostarse, comenzando con 10 mg y aumentando 10 mg semanalmente hasta 25-50 mg (Nivel Ia, Grado A) 5
• Efecto analgésico moderado (DME=-0.40), mejoras modestas en problemas de sueño (DME=0.47) y fatiga (DME=0.48) 5
• Número necesario a tratar para 50% de alivio del dolor: 4.1 5
• Precaución en adultos mayores (≥65 años): evite por efectos anticolinérgicos 5
• Particularmente beneficiosa para pacientes con alteraciones prominentes del sueño por propiedades sedantes 5

Milnacipran (IRSN alternativo):

• Dosis: 100-200 mg/día en dosis divididas, con escalamiento durante aproximadamente 1 semana (Nivel Ia, Grado A) 5
• Eficacia similar a duloxetina para reducción del dolor (RR 1.38, IC 95% 1.25-1.51) 5
• Beneficios pequeños pero significativos en fatiga (DME=-0.14) y discapacidad (DME=-0.16) 5

Algoritmo de Decisión Farmacológica:

1. Si respuesta parcial (30-50% reducción del dolor) después de 4-6 semanas: considere agregar un segundo agente de clase diferente 5
2. Si reducción del dolor <30% después de 4-6 semanas: cambie a un agente alternativo de primera línea de clase diferente 5
3. Reevalúe cada 4-8 semanas usando escalas de dolor, estado funcional e impresión global del paciente 5

Etapa 3: Tratamiento de Segunda Línea (>Semana 12)

Tramadol está recomendado para manejo del dolor cuando los medicamentos de primera línea son ineficaces, con tamaño del efecto moderado de 0.657 para reducción del dolor, pero úselo con precaución dados los riesgos relacionados con opioides. 5

• Dosis: Según tolerancia y respuesta (Nivel Ib, Grado A) 5
• Considere solo cuando duloxetina, pregabalina y amitriptilina han fallado 5
• Monitoree cuidadosamente riesgos relacionados con opioides 5

Ciclobenzaprina (Relajante Muscular):

• Dosis: 5-10 mg al acostarse 5
• Beneficio pequeño para sueño (tamaño del efecto ≈ 0.34) pero tasa de efectos secundarios del 85% 5
• Recomendación "débil a favor" con 75% de acuerdo experto 5
• Use solo si amitriptilina y pregabalina están contraindicadas 5

Analgésicos débiles:

• Paracetamol (acetaminofén) u otros opioides débiles pueden considerarse como adyuvantes, aunque la evidencia de soporte es limitada 5

Etapa 4: Manejo Multimodal Refractario

• Implemente rehabilitación multimodal combinando ejercicio, TCC, farmacoterapia y terapias físicas para discapacidad alta persistente a pesar de etapas previas 5
• La terapia multicomponente que combina diferentes enfoques muestra mayor beneficio que cualquier intervención única 5

Medicamentos que DEBE EVITAR

Los opioides fuertes y corticosteroides sistémicos NUNCA deben prescribirse para fibromialgia porque carecen de eficacia demostrada y causan daño significativo, incluyendo riesgo de dependencia y eventos adversos sistémicos. 5

• Opioides fuertes: No han demostrado beneficios y tienen daño significativo 5, 4
• Corticosteroides: Sin eficacia demostrada 5, 4
• AINEs como monoterapia: No tienen beneficio comprobado sobre placebo; recomendación débil en contra con acuerdo experto unánime 5
• Gabapentina agregada a duloxetina: Farmacológicamente redundante ya que gabapentina y pregabalina se unen a objetivos idénticos con el mismo mecanismo 5

Trampas Críticas a Evitar

• NO inicie farmacoterapia antes de establecer un programa de ejercicio aeróbico: el ejercicio es la única recomendación "fuerte a favor" y debe ser la base del cuidado 5
• NO exceda duloxetina 60 mg/día o pregabalina 450 mg/día: dosis mayores aumentan eventos adversos sin beneficio añadido 5
• NO prescriba opioides fuertes o corticosteroides bajo ninguna circunstancia 5
• NO use AINEs como terapia única porque son ineficaces para dolor de fibromialgia 5
• NO discontinúe ningún medicamento abruptamente: reduzca gradualmente durante 2-4 semanas para minimizar síntomas de abstinencia 5
• NO confíe únicamente en terapia farmacológica sin implementar ejercicio y enfoques conductuales 5
• NO use electroacupuntura en lugar de acupuntura manual: solo la acupuntura manual tiene evidencia Nivel Ia 5

Consideraciones Importantes

• Los tamaños del efecto para la mayoría de tratamientos son modestos, típicamente rangos de diferencias de medias estandarizadas de 0.3-0.8 5
• La reevaluación regular es esencial para evaluar eficacia del tratamiento y ajustar el enfoque según necesidad 5
• La combinación de enfoques no farmacológicos y farmacológicos puede ser más efectiva que cualquiera solo 5
• La educación del paciente sobre la naturaleza de la fibromialgia como condición crónica con sensibilización central es crucial para establecer expectativas realistas 5
• El diagnóstico de fibromialgia frecuentemente toma más de 2 años, con promedio de 3.7 consultas con diferentes médicos; el diagnóstico oportuno y educación pueden reducir significativamente la utilización de servicios de salud 1