Manejo de IECA/BRA em Lesão Renal Aguda
Recomendação Principal
Os IECA e BRA devem ser suspensos temporariamente durante a fase aguda da LRA, mas devem ser reintroduzidos após estabilização da função renal e do estado volêmico, idealmente dentro de 2-3 dias após a recuperação, pois a continuação após recuperação da LRA está associada à redução de mortalidade e eventos cardiovasculares sem aumento do risco de LRA recorrente. 1, 2, 3
Quando Suspender IECA/BRA na LRA
Indicações Absolutas para Suspensão Imediata
Suspenda imediatamente quando houver LRA estabelecida com instabilidade hemodinâmica ou depleção de volume, pois esses medicamentos reduzem a pressão de filtração glomerular ao bloquear a angiotensina II, que é essencial para manter a perfusão renal em rins comprometidos 4, 5.
Interrompa durante oligúria ou anúria, pois a LRA associada a IECA/BRA frequentemente se manifesta com oligúria e hipercalemia 4.
Suspenda quando a creatinina sérica aumentar ≥0,5 mg/dL (se creatinina basal ≤2,0 mg/dL) ou ≥1,0 mg/dL (se creatinina basal >2,0 mg/dL) após início do IECA/BRA, especialmente se o nível continuar aumentando progressivamente 4.
Situações de Alto Risco que Exigem Suspensão
Depleção de volume do líquido extracelular com uso concomitante de diuréticos, pois a reposição volêmica e descontinuação de diuréticos é a abordagem mais eficaz para resolução da LRA 4.
Hipotensão franca (pressão arterial média <65 mmHg), pois a LRA ocorre mais comumente quando há hipotensão ou quando a TFG se torna mais dependente de angiotensina II 4, 5.
Estenose bilateral de artéria renal ou estenose de artéria renal em rim único, pois essas condições tornam a filtração glomerular criticamente dependente da angiotensina II 4, 5.
Combinação com múltiplos nefrotóxicos (AINEs, diuréticos, aminoglicosídeos), pois cada nefrotóxico adicional aumenta o risco de LRA em 53% 6, 5.
Tempo de Recuperação e Reversibilidade
Curso Temporal da Recuperação
A LRA associada a IECA/BRA é quase sempre reversível, com melhora da função renal dentro de 2-3 dias após a suspensão do medicamento, se reconhecida antes que ocorra dano tubular 4.
A natureza reversível é explicada pela restauração da pressão capilar glomerular assim que angiotensina II suficiente é produzida após suspensão do bloqueio 4.
Não substitua por BRA se suspender IECA (ou vice-versa), pois ambos exercem efeitos hemodinâmicos renais similares e não devem ser usados durante LRA aguda 4.
Protocolo de Reintrodução
Critérios para Reintrodução Segura
Reintroduza IECA/BRA somente quando TODOS os seguintes critérios forem atendidos:
TFG estabilizada sem aumentos progressivos de creatinina 4, 5, 2.
Estado volêmico otimizado com resolução de depleção ou sobrecarga de volume 4, 5, 2.
Pressão arterial média >65 mmHg para evitar hipotensão sintomática 5.
Potássio sérico <5 mEq/L, pois hipercalemia é contraindicação absoluta 4, 5.
Doença aguda resolvida sem sinais de instabilidade clínica 5, 2.
Tempo Mínimo para Reintrodução
O tempo mínimo ideal é 2-3 dias após normalização da função renal, baseado na cinética de recuperação da LRA associada a IECA/BRA 4.
A reintrodução precoce (antes da alta hospitalar ou 0-3 meses pós-alta) está associada a menor mortalidade (HR 0,88-0,89) comparada à reintrodução tardia (4-6 meses), sem aumento de risco de hipercalemia grave ou LRA recorrente 2.
Pacientes com indicações cardiovasculares prévias (insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, hipertensão, diabetes, DRC) devem ter prioridade para reintrodução precoce, pois apresentam maior benefício de mortalidade (HR 0,85-0,88) 2, 3.
Protocolo de Monitorização Pós-Reintrodução
Avalie creatinina sérica, TFG estimada e potássio dentro de 1 semana após reiniciar IECA/BRA 4, 5.
Um aumento de 10-20% na creatinina sérica é aceitável e não requer suspensão do medicamento 5.
Suspenda imediatamente se creatinina aumentar >20% ou potássio >5 mEq/L 5.
Inicie com doses baixas e titule lentamente enquanto monitora função renal e potássio 5.
Evidência de Benefício da Reintrodução
Dados de Mortalidade e Eventos Cardiovasculares
Usuários prévios de IECA/BRA que continuaram o tratamento após LRA não apresentaram aumento de risco de insuficiência cardíaca ou LRA subsequente comparados àqueles que suspenderam, mas apresentaram redução de mortalidade (HR 1,27 para morte em quem suspendeu) 1.
A exposição aguda a IECA/BRA durante hospitalização por LRA não foi associada a doença renal aguda persistente na primeira consulta ambulatorial (mediana 33 dias pós-alta), sugerindo que a administração contínua não impede a recuperação renal 7.
Pacientes com LRA que receberam IECA/BRA na alta da UTI apresentaram mortalidade em 1 ano significativamente menor (HR 0,45-0,55) comparados àqueles que não receberam 3.
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Erro: Suspensão Permanente Após LRA
Não suspenda permanentemente IECA/BRA após recuperação de LRA, pois isso está associado a aumento de mortalidade e perda do benefício cardiovascular comprovado 1, 2, 3.
A menos que doença vascular renal ou insuficiência renal crônica seja a causa da LRA associada a IECA/BRA, a terapia geralmente pode ser reinstituída após restauração da hemodinâmica sistêmica e função renal 4.
Erro: Reintrodução Tardia Desnecessária
- Não aguarde 4-6 meses para reintroduzir, pois a reintrodução precoce (antes da alta ou 0-3 meses) está associada a melhores desfechos sem aumento de riscos 2.
Erro: Falha em Otimizar Volume Antes da Reintrodução
- Sempre corrija depleção de volume e descontinue diuréticos antes de reintroduzir IECA/BRA, pois a reposição do volume extracelular é a abordagem mais eficaz para resolução da LRA 4.
Erro: Não Monitorizar Adequadamente
- Estabeleça monitorização confiável de creatinina sérica antes e 1 semana após iniciar IECA/BRA, pois não há mérito em verificar creatinina antes de vários dias, a menos que oligúria ou hipotensão significativa tenha ocorrido 4, 5.
Situações Especiais
LRA em Pacientes com Insuficiência Cardíaca ou Infarto Prévio
Se o paciente com infarto do miocárdio prévio ou insuficiência cardíaca foi completamente avaliado e tratado e a disfunção renal persiste, o clínico deve pesar o risco de diminuição da depuração de creatinina contra o benefício comprovado de mortalidade desta terapia 4.
Esses pacientes têm prioridade absoluta para reintrodução precoce devido ao benefício cardiovascular substancial 2, 3.
Procedimentos com Contraste
- Suspenda IECA/BRA ≥24 horas antes de cateterismo cardíaco em pacientes com insuficiência renal moderada (creatinina ≥1,5-1,7 mg/dL), pois isso resulta em menor elevação de creatinina pós-procedimento (0,1 vs 0,3 mg/dL) 8.