Suspensão de IECA/BRA na NTA Isquêmica do Transplante Renal
Sim, você deve suspender temporariamente o IECA ou BRA durante a necrose tubular aguda (NTA) isquêmica relacionada ao transplante renal, mas a evidência mais recente e de maior qualidade demonstra que a continuação ou reintrodução precoce desses medicamentos após a estabilização da função renal está associada a melhor sobrevida do enxerto.
Suspensão Durante a Fase Aguda da NTA
A suspensão imediata é necessária quando a NTA ocorre com instabilidade hemodinâmica ou depleção de volume extracelular, porque o bloqueio da angiotensina II reduz a pressão de filtração glomerular essencial para a perfusão de rins comprometidos. 1, 2
Interrompa o medicamento durante oligúria ou anúria, pois a lesão renal aguda associada a IECA/BRA frequentemente se apresenta com esses achados e com hipercalemia. 1, 2
Descontinue se a creatinina sérica aumentar ≥0,5 mg/dL (linha de base ≤2,0 mg/dL) ou ≥1,0 mg/dL (linha de base >2,0 mg/dL) após o início, especialmente quando o aumento é progressivo. 1
A hipotensão grave (pressão arterial média <65 mmHg) exige suspensão do medicamento, porque a filtração renal torna-se altamente dependente da angiotensina II sob essas condições. 2
Reversibilidade e Tempo de Recuperação
A lesão renal aguda associada a IECA/BRA é quase sempre reversível, com a função renal tipicamente melhorando dentro de 2-3 dias após a retirada do medicamento quando reconhecida antes do desenvolvimento de lesão tubular. 1
A reversibilidade é explicada pela restauração da pressão capilar glomerular uma vez que a produção endógena de angiotensina II é retomada após o bloqueio ser removido. 1
Não substitua um IECA retirado por um BRA (ou vice-versa) durante a NTA aguda, porque ambas as classes exercem efeitos hemodinâmicos renais semelhantes. 1, 2
Evidência Específica para Transplante Renal
Estudo de Maior Qualidade e Mais Recente
Um estudo de coorte de 2024 com 897 receptores de transplante renal demonstrou que o uso pré-transplante de IECA/BRA foi associado a um risco reduzido de função retardada do enxerto (odds ratio: 0,60; IC 95%: 0,40-0,92). 3
Evidência de Longo Prazo
Um estudo de coorte de 2006 com 436 pacientes que experimentaram função retardada do enxerto mostrou que o uso de IECA/BRA foi associado a sobrevida real do enxerto de 44% em 10 anos versus 32% sem IECA/BRA (P=0,002). 4
O hazard ratio de falha real do enxerto foi 0,58 (IC 95%: 0,35-0,80, P=0,002) para usuários de IECA/BRA comparado com não usuários. 4
A sobrevida funcional do enxerto em 10 anos foi de 71% com IECA/BRA versus 64% sem IECA/BRA (P=0,027). 4
Segurança no Período Pós-Transplante Precoce
Um estudo de 2004 com 290 transplantes renais demonstrou que a administração de IECA/BRA no período pós-transplante precoce (0-90 dias) foi bem tolerada quando iniciada com creatinina sérica ≤3,0 mg/dL ou caindo 1 mg/dL/dia e potássio sérico ≤5 mEq/L. 5
Outro estudo de 2004 com 260 receptores mostrou que a creatinina sérica diminuiu significativamente mais rápido em pacientes com IECA/BRA do que naqueles sem terapia (P<0,01). 6
Entre pacientes com função retardada do enxerto, aqueles com terapia IECA/BRA tiveram recuperação significativamente mais rápida do enxerto (P<0,001). 6
Critérios para Reintrodução Segura
A função renal deve estar estável (TFG estimada não caindo e sem aumento progressivo da creatinina) antes de reiniciar IECA/BRA. 2
O status de volume deve estar otimizado, com resolução de qualquer depleção ou sobrecarga. 2
O potássio sérico deve estar <5 mEq/L, pois a hipercalemia é uma contraindicação absoluta para reinício. 2
Reinicie o agente 2-3 dias após a normalização da função renal, refletindo a recuperação cinética típica da NTA induzida por IECA/BRA. 2
Protocolo de Monitoramento Pós-Reintrodução
Dentro da primeira semana após reiniciar, avalie creatinina sérica, TFG estimada e potássio para detectar deterioração precoce. 1, 2
Um aumento de creatinina de 10-20% é considerado aceitável e não requer suspensão, representando um efeito hemodinâmico esperado. 2, 7
Descontinue se a creatinina aumentar >30% dentro dos primeiros 2 meses ou se hipercalemia significativa se desenvolver. 1, 7
Armadilhas Comuns a Evitar
Nunca descontinue permanentemente IECA/BRA após recuperação da NTA em pacientes com transplante renal, pois a descontinuação permanente está associada a aumento da mortalidade em 30 dias e pior sobrevida do enxerto. 2, 4
Não combine IECA com BRA ou com inibidor direto de renina, pois a combinação aumenta substancialmente o risco de hipercalemia e hipotensão. 1, 2
Evite o uso de suplementos de potássio ou diuréticos poupadores de potássio concomitantemente com IECA/BRA. 2
Corrija a depleção de volume extracelular e descontinue a terapia diurética antes de reiniciar IECA/BRA, pois a reposição de volume é a abordagem mais eficaz para resolver a lesão renal aguda. 1, 2
Considerações Práticas para Populações de Alto Risco
Pacientes com infarto do miocárdio prévio ou insuficiência cardíaca devem receber reintrodução precoce, dado o benefício substancial de mortalidade da terapia contínua com IECA/BRA. 1, 2
A razão risco-benefício deve pesar cuidadosamente o risco de diminuição da depuração de creatinina contra o benefício comprovado de mortalidade desta terapia. 1