Atomoxetina pode ser utilizada em paciente com risco cardiovascular moderado
Sim, a atomoxetina pode ser utilizada em pacientes com risco cardiovascular moderado, desde que a pressão arterial e a frequência cardíaca estejam normais, não haja hipertensão não controlada ou evento cardíaco recente, e seja implementado um protocolo rigoroso de monitorização cardiovascular. 1, 2, 3
Efeitos Cardiovasculares da Atomoxetina
A atomoxetina produz aumentos modestos, mas estatisticamente significativos, na pressão arterial e frequência cardíaca:
- Aumentos médios de 1-4 mmHg na pressão arterial sistólica e diastólica 4, 5, 6
- Aumentos médios de 1-2 batimentos por minuto na frequência cardíaca 4, 5
- Estes aumentos tendem a ocorrer precocemente na terapia, estabilizam-se e retornam aos valores basais após a descontinuação 5
Importante: Embora estes aumentos sejam geralmente de pouca significância clínica na maioria dos pacientes, aproximadamente 5-15% dos indivíduos podem experimentar elevações mais substanciais, exigindo monitorização cuidadosa. 1
Estratificação de Risco e Critérios de Elegibilidade
Pacientes de Risco Moderado (Atomoxetina Apropriada com Monitorização)
A atomoxetina é considerada apropriada para pacientes com risco cardiovascular moderado que apresentem: 7, 4
- Risco cardiovascular de 10 anos entre 5-10% (segundo critérios ESC/ESH) 7
- Hipertensão controlada com medicação anti-hipertensiva (PA <130/80 mmHg) 1, 8
- Pressão arterial e frequência cardíaca normais no momento da avaliação inicial 4, 1
- Ausência de evento cardíaco recente (infarto do miocárdio, AVC, síndrome coronariana aguda nos últimos 3-6 meses) 2
Contraindicações Relativas (Considerar Alternativas)
A atomoxetina deve ser evitada ou usada com extrema cautela em: 2, 3, 9
- Hipertensão não controlada (PA ≥140/90 mmHg) 1, 2, 3
- Doença cardiovascular estrutural significativa (cardiomiopatia, anormalidades cardíacas graves) 2
- Taquicardia sintomática ou arritmias cardíacas não controladas 2, 9
- Doença cerebrovascular ativa 2
- Glaucoma de ângulo estreito (risco ou história) 3, 9
Avaliação Pré-Tratamento Obrigatória
Antes de iniciar a atomoxetina em pacientes com risco cardiovascular moderado: 1, 8
- Medir pressão arterial e frequência cardíaca basal em ambos os braços 7, 1
- Avaliar hipotensão ortostática (queda ≥20 mmHg sistólica e/ou ≥10 mmHg diastólica aos 1 e 3 minutos após levantar) 7
- História cardiovascular detalhada: síncope, dor torácica, palpitações, intolerância ao exercício, história familiar de morte súbita antes dos 50 anos 1, 8
- Exame físico cardiovascular completo 1, 8
- Testes laboratoriais basais: creatinina sérica/TFG, potássio, função hepática, glicemia de jejum, perfil lipídico 1
- ECG basal pode ser considerado em pacientes com fatores de risco cardiovascular ou história familiar de síndrome do QT longo, Wolff-Parkinson-White, ou cardiomiopatia hipertrófica 1
Protocolo de Dosagem e Titulação
Início do Tratamento
- Dose inicial: 40 mg uma vez ao dia 4
- Titulação lenta: aumentar a cada 7-14 dias para minimizar efeitos cardiovasculares 4
- Dose máxima: não exceder 1,4 mg/kg/dia ou 100 mg/dia 4
Ajustes para Pacientes com Hipertensão Controlada
Em pacientes já em uso de anti-hipertensivos (ex: losartana, lisinopril): 1
- Confirmar controle adequado da PA (<130/80 mmHg) antes de iniciar atomoxetina 1
- Manter a terapia anti-hipertensiva atual durante a introdução da atomoxetina 1
- Evitar combinação de dois bloqueadores do sistema renina-angiotensina (ex: IECA + BRA) 1
Protocolo de Monitorização Cardiovascular
Fase Inicial (Primeiros 3 Meses)
- Medir PA e FC a cada ajuste de dose 4, 1
- Reavaliar PA 2 semanas após qualquer mudança de dose 4, 1
- Meta de PA: <130/80 mmHg 4, 1
Monitorização Contínua (Dose Estável)
Critérios para Descontinuação da Atomoxetina
Interromper a atomoxetina se: 4, 1
- PA aumenta acima de 130/80 mmHg apesar da terapia anti-hipertensiva 4
- Surgimento de novos sintomas cardiovasculares (dor torácica, síncope, palpitações) 4
- Taquicardia sintomática persistente 2
Manejo da Hipertensão Emergente Durante o Tratamento
Se a PA aumentar acima da meta durante o tratamento com atomoxetina: 1
- Otimizar a terapia anti-hipertensiva adicionando um segundo agente (bloqueador dos canais de cálcio ou diurético tiazídico) ao bloqueador do SRA existente 1
- Agentes de primeira linha: IECA, BRA, bloqueadores dos canais de cálcio, ou diuréticos tiazídicos 7, 1
- Reavaliar PA dentro de 1 mês após ajuste da medicação anti-hipertensiva 7
- Considerar redução da dose de atomoxetina se a PA permanecer elevada 1
Alternativas para Pacientes de Alto Risco
Se a atomoxetina for contraindicada ou mal tolerada, considerar: 1
- Guanfacina de liberação prolongada ou clonidina: podem reduzir a PA em aproximadamente 1-4 mmHg, sendo preferíveis em pacientes hipertensos 1, 6
- Estimulantes de longa ação podem ser usados com extrema cautela, mas tipicamente aumentam a PA em 1-4 mmHg (até 15% dos pacientes podem ter elevações substanciais) 4, 1
Considerações de Segurança Adicionais
- Alerta de caixa preta da FDA: aumento da ideação suicida; triagem basal e contínua para pensamentos suicidas é recomendada 4, 2
- Função hepática: obter testes de função hepática basais; descontinuar se houver icterícia ou evidência laboratorial de lesão hepática 4, 2
- Retenção urinária: usar com cautela em pacientes com obstrução do fluxo urinário 2, 3
- Gravidez e lactação: avaliar cuidadosamente riscos e benefícios 8
Armadilhas Clínicas Comuns a Evitar
- Não assumir que "hipertensão controlada" permite uso sem monitorização: mesmo com PA controlada, a monitorização rigorosa é obrigatória 1, 3
- Não iniciar atomoxetina em pacientes com PA ≥140/90 mmHg: primeiro controlar a hipertensão, depois considerar atomoxetina 1, 3
- Não descontinuar abruptamente: embora menos problemático que com agonistas alfa-2, a descontinuação gradual é preferível 1
- Não ignorar sintomas cardiovasculares emergentes: qualquer novo sintoma (dor torácica, síncope, palpitações) requer avaliação cardíaca imediata 2