Erythroblastosis Fetalis (Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn)
Causas
La eritroblastosis fetal es causada por anticuerpos maternos IgG que cruzan la placenta y destruyen los glóbulos rojos fetales, principalmente debido a incompatibilidad Rh (especialmente anti-D), ABO, o Kell. 1, 2
Mecanismo de Aloinmunización
Incompatibilidad Rh (anti-D) es responsable de la mayoría de los casos graves de enfermedad hemolítica, ocurriendo cuando una madre Rh negativa desarrolla anticuerpos contra un feto Rh positivo que heredó el antígeno D del padre 3, 4
Incompatibilidad ABO es más común pero generalmente menos severa que la enfermedad por Rh 4
Anti-Kell se encuentra típicamente en pacientes que han recibido múltiples transfusiones y puede progresar rápidamente sin permitir el seguimiento sistemático que se realiza en la enfermedad por Rh 4
Otros anticuerpos como anti-Duffy, anti-c, anti-E, y anti-C también pueden causar anemia fetal 3, 5
Eventos Sensibilizantes
Embarazos previos, trauma abdominal, o eventos que causan mezcla de sangre materno-fetal en el embarazo actual o previo aumentan el riesgo de sensibilización 3
La aloinmunización de glóbulos rojos tiene la mayor incidencia en pacientes con enfermedad de células falciformes, pero los anticuerpos resultantes pueden causar hemólisis significativa tanto en contextos de transfusión como de embarazo, incluyendo enfermedad hemolítica del feto y recién nacido 5
Características Clínicas
Manifestaciones Fetales
Anemia severa es la manifestación cardinal, detectada por velocidad aumentada en la arteria cerebral media (MCA-PSV) en ultrasonido Doppler 5
Hydrops fetalis (ascitis, derrames pleurales y pericárdicos, insuficiencia cardíaca congestiva) representa la forma más grave y puede ser fatal sin tratamiento 6, 5
El hydrops fetal no inmune puede ser causado por alfa talasemia severa (síndrome de Bart's hydrops), particularmente en poblaciones del sudeste asiático donde representa 28-55% de los casos 7
Manifestaciones Neonatales
Hiperbilirrubinemia severa con riesgo de daño neurológico (kernicterus) si no se trata 1, 2
Anemia que puede requerir transfusiones de intercambio o transfusiones simples después del nacimiento 2, 4
Ictericia neonatal que puede requerir fototerapia en casos leves 3
Complicaciones Maternas
Síndrome de espejo puede desarrollarse en mujeres con fetos hidrópicos, caracterizado por edema materno (90%), hipertensión (60%), y proteinuria (40%), representando una forma de preeclampsia 5
El edema pulmonar es la principal morbilidad materna, ocurriendo en 21% de los casos de síndrome de espejo 5
Prevención
La profilaxis con inmunoglobulina anti-D (RhoGAM) debe administrarse a todas las mujeres Rh negativas no sensibilizadas para prevenir la aloinmunización. 2, 4
Estrategia de Prevención Prenatal
Realizar pruebas de sangre materna de rutina al inicio del embarazo para evaluar el grupo sanguíneo ABO y antígenos Rh 3
Si la mujer es Rh D negativa, realizar una prueba de sangre "no invasiva" para evaluar si el grupo sanguíneo fetal es el mismo que el de la madre 3
Administrar inmunoglobulina intravenosa (IVIG) tempranamente a mujeres embarazadas Rh negativas que no han sido sensibilizadas 2
La profilaxis antenatal con anti-D ha resultado en una gran reducción en la magnitud del problema Rh 4
Detección de Alto Riesgo
Las mujeres con mayor riesgo son aquellas que han tenido al menos un nacimiento previo o un evento sensibilizante (como trauma abdominal) en un embarazo actual o previo 3
El tamizaje regular de todos los pacientes con incompatibilidad ABO es necesario para prevenir los riesgos de eritroblastosis fetal 2
Diagnóstico
Evaluación Materna Inicial
Revisar el tipo de sangre materno, estado del antígeno Rh(D), y prueba de Coombs indirecta (tamizaje de anticuerpos) que se realiza como parte de la atención prenatal de rutina 5
Si la prueba de Coombs indirecta fue previamente normal, debe repetirse cuando se sospecha enfermedad hemolítica 5
Realizar estudios sanguíneos maternos incluyendo hemograma completo con diferencial e índices, tinción de Kleihauer-Betke para hemoglobina fetal, y serología para parvovirus B19 5
Revisar o repetir resultados de pruebas serológicas para sífilis, y considerar títulos de fase aguda para citomegalovirus y toxoplasmosis 5
Evaluación Fetal por Ultrasonido
Utilizar MCA-PSV (velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media) como técnica primaria para detectar anemia fetal. 5
La evaluación de MCA-PSV debe reservarse para pacientes en riesgo de tener un feto anémico 5
La técnica adecuada incluye evaluar la arteria cerebral media cerca de su origen, limitar la sobreestimación de MCA-PSV, y usar ajuste de ángulo solo si es inevitable 5
Si MCA-PSV >1.5 MoM (múltiplos de la mediana) o el feto está hidrópico, se debe ofrecer muestreo de sangre fetal con preparación para transfusión intrauterina, a menos que la edad gestacional haga que los riesgos del parto sean menores que los del procedimiento 5
No se recomienda el uso rutinario de delta OD450 del líquido amniótico para diagnosticar anemia fetal 5
Evaluación Estructural y Genética
Realizar evaluación ecográfica detallada para anomalías del feto, cordón umbilical y placenta, y estimación del volumen de líquido amniótico 5
Incluir ecocardiograma fetal, ya que las anomalías cardíacas fetales están entre las causas más comunes de hydrops fetal no inmune 5
Ofrecer cariotipo fetal, estudios de hibridación in situ fluorescente, y/o análisis de microarray cromosómico con o sin anomalías ecográficas identificadas 5
Para hydrops fetal no inmune, realizar pruebas de ADN para alfa-talasemia cuando el VCM parental es <80 fL 7
Manejo
Manejo Antenatal
Si un feto tiene riesgo significativo de anemia fetal severa, referir a un centro de atención terciaria o centro con experiencia en terapia fetal invasiva. 5
Transfusión Intrauterina (TIU)
El muestreo de sangre fetal y las transfusiones intravenosas intrauterinas han hecho posible casi 100% de supervivencia de embarazos isoinmunizados sin hydrops 4
Realizar transfusión intravascular cuando el hematocrito fetal está significativamente bajo, típicamente usando sangre O negativa, irradiada, leucorreducida, con prueba de citomegalovirus negativa 5
Algunos operadores también realizan transfusión intraperitoneal, que permite absorción lenta de sangre durante 7-10 días y puede prolongar el tiempo hasta la siguiente transfusión 5
Usar MCA-PSV en situaciones de rutina para determinar el momento de una segunda transfusión en fetos con anemia 5
Inmunoglobulina Intravenosa (IVIG)
IVIG es un método potencialmente no invasivo para prevenir o retrasar el inicio de anemia severa, administrado semanalmente por vía intravenosa a mujeres consideradas de muy alto riesgo de enfermedad hemolítica de inicio temprano 3
Puede iniciarse al final del primer trimestre hasta el nacimiento, o hasta que se desarrolle anemia 3
La terapia con IVIG es altamente recomendada ya que tiene bajo riesgo de reacciones adversas a medicamentos y amplias tasas de supervivencia 2
Manejo Postnatal
Fototerapia para ictericia neonatal en casos leves 3
Transfusiones de intercambio para remover los anticuerpos maternos de la circulación del bebé y tratar la anemia en casos severos 3, 2
Transfusiones simples (top-up) para anemia persistente 2
IVIG postnatal como terapia adyuvante 2
Consideraciones de Parto
Si la anemia se desarrolla tarde en el embarazo, puede recomendarse el parto temprano del bebé, lo que podría llevar a complicaciones de prematuridad 3
Para la mayoría de los casos de hydrops fetal no inmune, incluyendo todos los casos sin etiología tratable, el desarrollo de síndrome de espejo requiere el parto 5
Pronóstico y Seguimiento a Largo Plazo
Resultados Neonatales
La supervivencia general después de TIU es 90% 5
La incidencia de deterioro del neurodesarrollo (parálisis cerebral, retraso del desarrollo severo, sordera y/o ceguera) es 4.8% 5
El riesgo aumenta con hydrops fetal (hydrops leve: OR 9.9) y nacimiento prematuro <32 semanas de edad gestacional (OR 12.8) 5
Seguimiento
Realizar monitoreo por ultrasonido seriado durante el embarazo y examen e imágenes posnatales para confirmar resolución o persistencia de hallazgos 8
El pronóstico para calcificaciones hepáticas aisladas es generalmente excelente, pero debe completarse un estudio infeccioso y genético completo para descartar anomalías asociadas 8
Caveat Importante
La enfermedad hemolítica del feto y recién nacido es altamente prevenible cuando se diagnostica en sus etapas tempranas, pero requiere vigilancia sistemática y decisiones oportunas sobre transfusión intrauterina y terminación temprana del embarazo basadas en el monitoreo materno 4, 2