How should I diagnose benign prostatic hyperplasia in a male patient presenting with lower urinary tract symptoms?

Diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna

El diagnóstico de hiperplasia prostática benigna se establece mediante la combinación de historia clínica enfocada en síntomas del tracto urinario inferior, el Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS), examen físico con tacto rectal, y análisis de orina, siendo estas las evaluaciones fundamentales recomendadas. 1

Evaluación Inicial Obligatoria

Historia Clínica Dirigida

• Interrogue específicamente sobre síntomas de vaciamiento: hesitación urinaria, chorro débil, intermitencia, goteo terminal, sensación de vaciamiento incompleto, y necesidad de pujar 1, 2
• Interrogue sobre síntomas de almacenamiento: frecuencia urinaria, urgencia, incontinencia de urgencia, nocturia 1, 2
• Evalúe el grado de molestia que causan los síntomas al paciente, ya que esto es más importante que la severidad objetiva para decidir el tratamiento 1

Cuestionario IPSS (Índice de Síntomas Prostáticos)

• Aplique el IPSS/AUA Symptom Index en cada paciente que presente síntomas del tracto urinario inferior, ya que es superior a la entrevista no estructurada para cuantificar frecuencia y severidad 1
• Clasifique los síntomas según el puntaje: leve (0-7), moderado (8-19), severo (20-35) 1
• Incluya la pregunta de calidad de vida del IPSS, que es crítica para las decisiones de tratamiento 3

Examen Físico

• Realice tacto rectal para evaluar tamaño prostático, consistencia, simetría, y descartar nódulos sospechosos de malignidad 1
• El tacto rectal es parte de la evaluación básica obligatoria 1

Análisis de Orina

• Solicite tira reactiva de orina o sedimento urinario para excluir infección del tracto urinario, hematuria, o glucosuria 1, 4
• Este estudio es parte de la evaluación inicial recomendada 1

Evaluaciones Opcionales (Según Contexto Clínico)

Medición de Antígeno Prostático Específico (PSA)

• Solicite PSA en pacientes con expectativa de vida mayor a 10 años, cuando la presencia de cáncer de próstata cambiaría el manejo, o cuando el valor de PSA pueda modificar el tratamiento de los síntomas urinarios 1
• El PSA ayuda a estimar el tamaño prostático y el riesgo de progresión de la HPB 4
• No se recomienda la medición rutinaria de creatinina sérica en la evaluación inicial, ya que la insuficiencia renal basal no es más común en hombres con HPB que en la población general de la misma edad (menos del 1% en estudios clínicos) 1

Uroflujometría y Residuo Posmiccional

• Considere uroflujometría con al menos 2 mediciones, idealmente con volúmenes evacuados >150 mL cada una, siendo el flujo máximo (Qmax) la mejor medida individual 3
• Mida el residuo posmiccional (RPM) mediante ultrasonido transabdominal no invasivo, y repita la medición debido a la marcada variabilidad intraindividual 3
• Estas pruebas generalmente no son necesarias antes de instituir vigilancia expectante o terapia médica, pero son útiles en pacientes con historia médica compleja o que desean terapia invasiva 1

Diario Miccional (Frecuencia-Volumen)

• Utilice diarios de frecuencia-volumen cuando la nocturia sea el síntoma dominante, registrando hora y volumen evacuado durante 3 períodos consecutivos de 24 horas 3
• Esto identifica poliuria nocturna, ingesta excesiva de líquidos, y poliuria de 24 horas 3

Ultrasonido Prostático

• El ultrasonido transrectal o transabdominal es preferido para evaluación anatómica cuando se eligen intervenciones mínimamente invasivas o quirúrgicas 5
• Mida el volumen prostático idealmente por ultrasonido transrectal 4
• El tamaño y forma prostática son importantes para seleccionar pacientes para terapias mínimamente invasivas 5

Cistoscopia

• La cistoscopia NO debe usarse en la evaluación inicial de pacientes sin factores de riesgo específicos 5
• Realice cistoscopia únicamente cuando: existe historia de hematuria microscópica o macroscópica, factores de riesgo de estenosis uretral (historia de uretritis o lesión uretral), historia de cáncer vesical, o cirugía previa del tracto urinario inferior 5
• La cistoscopia es opcional y apropiada solo cuando se planea terapia invasiva, pudiendo guiar la elección de terapia específica 5

Algoritmo de Aplicación Clínica

Para evaluación inicial:

1. Administre IPSS en la primera visita 3
2. Agregue diario de frecuencia-volumen si predomina nocturia 3
3. Considere el BPH Impact Index para evaluación detallada de calidad de vida 3

Para monitoreo de seguimiento:

• Readministre IPSS en cada visita de seguimiento para rastrear objetivamente cambios en síntomas 3
• Primer seguimiento a las 4-12 semanas para alfabloqueantes, inhibidores PDE5, anticolinérgicos o agonistas beta-3 3
• Primer seguimiento a los 3-6 meses para inhibidores de 5-alfa reductasa debido a inicio más lento 3

Trampas Comunes a Evitar

• No solicite creatinina sérica rutinariamente a menos que el análisis de orina, historia o examen físico sugieran enfermedad renal subyacente o retención urinaria 1
• No realice cistoscopia como parte de la evaluación inicial rutinaria, ya que agrega costo e invasividad innecesarios sin mejorar resultados en pacientes sin factores de riesgo específicos 5
• No use hallazgos cistoscópicos para predecir respuesta al tratamiento, ya que la anatomía puede guiar la selección de terapia pero la apariencia no predice resultados 5
• No confíe únicamente en el puntaje de síntomas para determinar necesidad de intervención; el grado de molestia del paciente es igualmente importante 1