Espironolactona en Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en Diálisis e Insuficiencia Cardíaca con FEVI Reducida
La espironolactona puede utilizarse con precaución en pacientes en diálisis crónica con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, con monitoreo estricto de potasio, pero la evidencia es limitada y proviene principalmente de estudios pequeños que demuestran beneficios cardiovasculares sin hiperpotasemia significativa cuando se usa en dosis bajas (25 mg post-diálisis).
Contexto de las Guías Clínicas
Las guías tradicionales han sido cautelosas respecto al uso de espironolactona en insuficiencia renal avanzada:
Las guías europeas de 2001-2002 recomiendan usar diuréticos ahorradores de potasio como espironolactona solo si persiste hipopotasemia a pesar de IECA y diuréticos, con monitoreo frecuente de creatinina y potasio cada 5-7 días hasta estabilización 1.
Las guías ACC/AHA 2017 establecen que para usar antagonistas de receptores mineralocorticoides, la creatinina debe ser <2.5 mg/dL en hombres o <2.0 mg/dL en mujeres (o TFGe >30 mL/min) y el potasio <5.0 mEq/L 1.
Las guías más recientes (2022) mantienen estas restricciones de TFGe >30 mL/min/1.73 m² para ARM 1.
Sin embargo, estas guías no abordan específicamente a pacientes en diálisis, quienes técnicamente tienen TFGe <15 mL/min.
Evidencia en Pacientes en Diálisis
Hemodiálisis
La evidencia más relevante proviene de estudios específicos en pacientes en diálisis:
Un estudio randomizado controlado con placebo en 16 pacientes en hemodiálisis crónica con insuficiencia cardíaca moderada-severa (FEVI ≤45%) demostró que espironolactona 25 mg después de cada sesión de diálisis durante 6 meses mejoró significativamente la fracción de eyección (+6.2% vs +0.83%, p=0.046) y redujo la masa ventricular izquierda (-8.4 vs +3, p=0.021) sin incremento significativo de hiperpotasemia 2.
Un estudio de seguridad en 15 pacientes en hemodiálisis con potasio medio <5.6 mEq/L mostró que espironolactona 25 mg diarios durante 28 días fue generalmente segura, con potasio medio aumentando de 4.6 a 4.9 mEq/L (p=0.14). Solo 1 paciente (6.7%) desarrolló hiperpotasemia severa (7.6 mEq/L) requiriendo suspensión 3.
Diálisis Peritoneal
- Un ensayo multicéntrico, prospectivo, randomizado con 158 pacientes en diálisis peritoneal tratados con espironolactona durante 2 años demostró mejoría significativa en la tasa de cambio del índice de masa ventricular izquierda a los 6,18 y 24 meses (p=0.03, p=0.004, p=0.01 respectivamente) y mejoría en la fracción de eyección a las 24 semanas (p=0.02), sin efectos adversos serios como hiperpotasemia 4.
Consideraciones sobre Dosis y Seguridad
Dosis Óptima
En pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI preservada y enfermedad renal crónica, un estudio retrospectivo de 387 pacientes sugiere que dosis bajas de espironolactona (≤40 mg) mostraron la mejor eficacia y seguridad, con HR ajustado de 0.43-0.50 para eventos cardiovasculares adversos, mientras que dosis >40 mg no mostraron beneficio adicional y aumentaron el riesgo de hiperpotasemia 5.
Para pacientes en hemodiálisis específicamente, la dosis estudiada fue 25 mg post-diálisis (3 veces por semana), no diariamente 2.
Monitoreo de Seguridad
Un estudio en pacientes con insuficiencia cardíaca y ERC estadios 3-5 mostró que solo 6.6% desarrollaron hiperpotasemia intrahospitalaria, todos con espironolactona iniciada previamente al ingreso 6.
Las guías de 2025 de la Heart Failure Association enfatizan que durante la optimización terapéutica con presión arterial baja, se debe priorizar continuar SGLT2i y ARM (si no contraindicados) ya que tienen el menor impacto en la presión arterial. Si hay hiperpotasemia (K>5.0 mEq/L), el ARM debe ser el primero en reducirse o suspenderse 1.
Recomendación Práctica Algorítmica
Criterios de Selección
Considerar espironolactona en pacientes en diálisis con IC-FEr si:
- Potasio pre-diálisis consistentemente <5.5 mEq/L durante los últimos 4 meses 3
- Insuficiencia cardíaca sintomática con FEVI ≤45% 2
- Ya reciben terapia estándar (IECA/ARA o ARNI, betabloqueadores si tolerados)
- Sin contraindicaciones absolutas (hiperpotasemia recurrente, intolerancia previa)
Protocolo de Inicio
Para hemodiálisis:
- Iniciar con 25 mg post-diálisis (3 veces por semana), no diariamente 2
- Medir potasio pre-diálisis semanalmente durante el primer mes 3
- Si potasio se mantiene <6.0 mEq/L, continuar con monitoreo cada 2-4 semanas
Para diálisis peritoneal:
- Iniciar con 25 mg diarios 4
- Monitoreo de potasio semanal durante el primer mes
- Ajustar según tolerancia
Manejo de Hiperpotasemia
- Si potasio 5.5-6.0 mEq/L: Reducir dosis a 12.5-25 mg post-diálisis o en días alternos
- Si potasio >6.0 mEq/L: Suspender temporalmente, optimizar prescripción de diálisis, reintentar con dosis más baja si se controla
- Evitar suplementos de potasio y restricción dietética estricta 3
Advertencias Importantes
- La mayoría de la evidencia proviene de estudios pequeños (n=15-158 pacientes) con seguimiento limitado 2, 3, 4.
- Los pacientes en diálisis fueron sistemáticamente excluidos de los grandes ensayos clínicos que establecieron el beneficio de espironolactona en IC-FEr (RALES, EMPHASIS-HF).
- El riesgo de hiperpotasemia es real pero manejable con monitoreo adecuado y ajuste de la prescripción de diálisis 3, 6.
- La combinación con IECA/ARA/ARNI requiere vigilancia especialmente estrecha del potasio 1.
- En contexto de presión arterial baja, priorizar mantener ARM sobre otros agentes si el potasio lo permite 1.