Priorización de Espironolactona sobre Hidroclorotiazida
La espironolactona debe priorizarse sobre la hidroclorotiazida principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) o fracción de eyección en rango medio (IC-FEm, LVEF 41-49%), especialmente cuando existe hipertensión mal controlada. 1
Situaciones clínicas específicas para priorizar espironolactona
1. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr)
- Pacientes con LVEF ≤35% y síntomas moderados a severos (NYHA clase III-IV)
- Especialmente eficaz en reducir mortalidad (RRR 30%) y hospitalizaciones (RRR 35%) cuando se añade al tratamiento estándar con IECA y diuréticos de asa 1, 2
- Dosis recomendada: iniciar con 25 mg/día y ajustar según respuesta y tolerancia 1, 2
2. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección en rango medio (IC-FEm)
- Pacientes con LVEF 41-49%, especialmente en el rango inferior de este espectro
- Un análisis post-hoc del estudio TOPCAT mostró que en pacientes con LVEF 44-49%, la espironolactona redujo significativamente el riesgo del endpoint primario compuesto (muerte cardiovascular, hospitalización por IC o muerte súbita resucitada) 1
3. Hipertensión arterial mal controlada en pacientes con IC-FEr o IC-FEm
- La espironolactona es preferida en pacientes con IC-FEm e hipertensión mal controlada debido a la evidencia que respalda su uso para el manejo de la presión arterial 1
- Particularmente útil cuando la hipertensión persiste a pesar del uso de otros antihipertensivos
4. Pacientes con riesgo de hipopotasemia
- La espironolactona está indicada para el tratamiento y profilaxis de hipopotasemia cuando otras medidas son inadecuadas o inapropiadas 2
- Especialmente importante en pacientes que toman digitálicos 2
Monitorización y precauciones
Función renal y electrolitos
- Verificar función renal y electrolitos antes de iniciar tratamiento
- Monitorizar potasio y creatinina a la semana 1 y 4 después de iniciar tratamiento
- Continuar monitorización periódica (1,2,3 y 6 meses después de alcanzar dosis de mantenimiento)
- Precaución en pacientes con TFGe <30 ml/min/1.73m² (mayor riesgo de hiperpotasemia) 1
Ajustes de dosis según eventos adversos
- Si potasio >5.5 mmol/L: reducir dosis a la mitad
- Si potasio >6.0 mmol/L: suspender inmediatamente
- Si creatinina >220 μmol/L (2.5 mg/dL): reducir dosis a la mitad
- Si creatinina >310 μmol/L (3.5 mg/dL): suspender inmediatamente 1
Evidencia de eficacia
El estudio RALES demostró que en pacientes con IC-FEr severa, la espironolactona redujo la mortalidad por todas las causas en un 30% y las hospitalizaciones por empeoramiento de IC en un 35% 2. Estos beneficios fueron adicionales a los obtenidos con el tratamiento convencional, incluyendo IECA y diuréticos.
En pacientes con IC-FEm, análisis post-hoc del estudio TOPCAT mostraron beneficios en reducción de mortalidad cardiovascular, particularmente en el subgrupo con LVEF en el rango inferior 1, 3.
Consideraciones especiales
- La dosis de espironolactona puede necesitar ser menor en pacientes ancianos, con disfunción renal o niveles elevados de potasio (aproximadamente 20 mg/día) 3
- Incluso dosis bajas de espironolactona pueden ser eficaces cuando no se toleran las dosis objetivo 3
- La discontinuación de espironolactona se asocia con un riesgo 2-4 veces mayor de eventos adversos, por lo que es preferible mantener dosis bajas antes que suspender el tratamiento 3
En conclusión, la espironolactona debe priorizarse sobre la hidroclorotiazida en pacientes con insuficiencia cardíaca (especialmente IC-FEr e IC-FEm) e hipertensión mal controlada, donde ha demostrado beneficios significativos en mortalidad y morbilidad.