Situaciones clínicas donde no se deben usar calcio antagonistas dihidropiridínicos como primera línea para el control de la presión arterial
Los calcio antagonistas dihidropiridínicos no deben usarse como fármacos de primera línea en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), ya que pueden empeorar los síntomas y aumentar la mortalidad en estos pacientes. 1
Contraindicaciones absolutas
1. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr)
- Los calcio antagonistas dihidropiridínicos no deben utilizarse como monoterapia en pacientes con ICFEr
- Las guías recomiendan evitar estos fármacos en pacientes con ICFEr debido a su potencial efecto negativo en la función cardíaca 1
- Para estos pacientes, se prefieren como primera línea:
- IECA o ARA-II
- Beta-bloqueantes con evidencia en ICFEr (carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol)
- Diuréticos
- Antagonistas de receptores de mineralocorticoides
2. Cardiopatía isquémica estable sin tratamiento beta-bloqueante
- En pacientes con cardiopatía isquémica estable (SIHD), los beta-bloqueantes deben ser la terapia inicial para el control de la presión arterial 1
- Los calcio antagonistas dihidropiridínicos solo deben añadirse después de los beta-bloqueantes cuando la presión arterial permanece sin control o cuando persiste la angina 1
- La recomendación es clara: "En adultos con SIHD con angina e hipertensión persistente no controlada, se recomienda la adición de calcio antagonistas dihidropiridínicos a los beta-bloqueantes como terapia guiada" 1
Situaciones donde se prefieren otras opciones terapéuticas
1. Enfermedad renal crónica con proteinuria
- En pacientes con enfermedad renal crónica y proteinuria (≥300 mg/día), los IECA o ARA-II deben ser la primera opción 1
- Los calcio antagonistas dihidropiridínicos tienen menor efecto antiproteinúrico comparados con:
- IECA
- ARA-II
- Calcio antagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) 1
- Las guías indican que "los calcio antagonistas dihidropiridínicos no deben usarse en nefropatía diabética en ausencia de inhibición concomitante del sistema renina-angiotensina" 1
2. Diabetes mellitus con albuminuria
- En pacientes diabéticos con albuminuria (índice albúmina-creatinina ≥30 mg/g), se recomienda iniciar tratamiento con IECA o ARA-II 1
- Las guías de diabetes establecen claramente: "Un IECA o ARA-II, a la dosis máxima tolerada indicada para el tratamiento de la presión arterial, es el tratamiento de primera línea recomendado para la hipertensión en pacientes con diabetes y albuminuria" 1
3. Post-infarto de miocardio
- En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, los beta-bloqueantes son la terapia de primera línea para la hipertensión 1
- Los calcio antagonistas dihidropiridínicos solo deben considerarse como terapia adicional si no se logra el control de la presión arterial con beta-bloqueantes, IECA o ARA-II
Consideraciones especiales
Calcio antagonistas no dihidropiridínicos
Es importante distinguir que los calcio antagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) tienen contraindicaciones más amplias:
- Están contraindicados en ICFEr debido a su efecto inotrópico negativo 1
- No deben usarse en combinación con beta-bloqueantes debido al riesgo de bradicardia severa o bloqueo cardíaco 1
Uso apropiado de calcio antagonistas dihidropiridínicos
Los calcio antagonistas dihidropiridínicos son excelentes opciones como primera línea en:
- Hipertensión en ancianos
- Hipertensión sistólica aislada
- Hipertensión con angina estable (en combinación con beta-bloqueantes)
- Hipertensión en pacientes con ICFpEF (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada) 2
Algoritmo para decidir cuándo no usar calcio antagonistas dihidropiridínicos como primera línea
Evaluar si el paciente tiene:
- ICFEr → NO usar calcio antagonistas dihidropiridínicos
- Cardiopatía isquémica sin beta-bloqueante → Iniciar beta-bloqueante primero
- ERC con proteinuria o diabetes con albuminuria → Preferir IECA/ARA-II
- Post-infarto de miocardio → Preferir beta-bloqueantes y IECA/ARA-II
Si ninguna de estas condiciones está presente, los calcio antagonistas dihidropiridínicos pueden ser una opción de primera línea adecuada según las guías actuales 1.
En conclusión, aunque los calcio antagonistas dihidropiridínicos son fármacos eficaces y seguros para el tratamiento de la hipertensión arterial en muchas situaciones clínicas, existen condiciones específicas donde otras clases de antihipertensivos ofrecen beneficios adicionales más allá del control de la presión arterial, por lo que deben preferirse como primera línea de tratamiento.