What are the possible causes and recommended evaluation and treatment for a cough accompanied by a burning sensation in the chest?

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Tos con Ardor en el Pecho: Evaluación y Tratamiento

Respuesta Directa

La tos con ardor en el pecho es causada más frecuentemente por enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y debe tratarse empíricamente con inhibidores de bomba de protones en dosis altas (omeprazol 20-40 mg dos veces al día antes de las comidas) durante al menos 8 semanas, junto con modificaciones dietéticas y de estilo de vida. 1

Causas Principales y Enfoque Algorítmico

Las Tres Causas Más Comunes

La tos crónica con ardor torácico tiene tres etiologías principales en orden de frecuencia:

  • ERGE (Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico): Es la causa más probable cuando hay ardor torácico, especialmente si la tos empeora después de comer, al acostarse, o con la fonación (hablar, reír, cantar). 1
  • Síndrome de tos de vías aéreas superiores (antes llamado goteo posnasal): Puede coexistir con ERGE hasta en 67% de los casos. 1, 2
  • Asma variante de tos: Puede presentarse con tos como único síntoma, frecuentemente con espirometría normal. 1, 3

Evaluación Inicial Obligatoria

Antes de iniciar tratamiento empírico, debe realizarse:

  • Radiografía de tórax: Para excluir neumonía, malignidad, o enfermedad estructural. 1, 2
  • Revisión de medicamentos: Suspender inmediatamente inhibidores de la ECA si el paciente los está tomando, ya que causan tos en forma común y reversible. La tos puede tardar hasta 26 días (mediana) en resolverse después de suspenderlos. 1
  • Historia de tabaquismo: Si el paciente fuma activamente, la cesación es casi siempre efectiva, con resolución en la mayoría dentro de 4 semanas. 1

Tratamiento Empírico de ERGE como Primera Línea

Perfil Clínico que Predice ERGE

Debe iniciarse tratamiento antireflujo empírico sin necesidad de pruebas diagnósticas si el paciente presenta: 1

  • Tos que empeora después de comer o al acostarse
  • Tos con la fonación (hablar por teléfono, reír, cantar) 1
  • Ardor retroesternal o torácico
  • Síntomas gastrointestinales típicos (acidez, regurgitación) 1

Importante: Hasta 75% de los pacientes con tos por ERGE NO tienen síntomas gastrointestinales, por lo que la ausencia de acidez o regurgitación no excluye el diagnóstico. 1, 4

Régimen de Tratamiento Específico

Terapia médica intensiva inicial: 1

  1. Inhibidores de bomba de protones (IBP): Omeprazol 20-40 mg dos veces al día antes de las comidas durante mínimo 8 semanas 1
  2. Modificaciones dietéticas y de estilo de vida: Elevar cabecera de la cama, evitar comidas 2-3 horas antes de acostarse, evitar alimentos desencadenantes 1
  3. Agentes procinéticos: Agregar metoclopramida 10 mg tres veces al día si no hay respuesta inicial o desde el inicio en casos severos 1

Tiempo de Respuesta Esperado

  • La mejoría debe evaluarse entre 1-3 meses de iniciado el tratamiento 1
  • En algunos pacientes puede haber un retraso de 2-3 meses antes de que la tos se elimine completamente 1
  • El diagnóstico definitivo de tos por ERGE requiere que la tos desaparezca casi o completamente con el tratamiento antireflujo 1

Errores Comunes y Advertencias Críticas

Conceptos Erróneos sobre ERGE y Tos

  • No asumir que la supresión ácida total curará todos los casos: Algunos pacientes tienen reflujo no ácido que requiere más que supresión ácida, incluyendo procinéticos o cirugía. 1, 5
  • El término "enfermedad por reflujo ácido" puede ser engañoso: Debe usarse el término más general "enfermedad por reflujo" porque no todos los pacientes mejoran solo con supresión ácida. 1, 5
  • La cirugía antireflujo previa no excluye ERGE: No debe asumirse que ERGE ha sido definitivamente descartado simplemente porque hay historia de cirugía antireflujo. 1

Cuándo Considerar Otras Causas

Si el tratamiento empírico para ERGE falla después de 2-3 meses:

  • No asumir que ERGE ha sido descartado: La terapia médica puede no haber sido suficientemente intensiva, o puede existir reflujo no ácido. 1
  • Proceder con monitoreo de pH esofágico de 24 horas: Es la prueba más sensible y específica, pero debe interpretarse como normal solo cuando los índices convencionales están en rango normal Y no aparecen toses inducidas por reflujo durante el estudio. 1
  • Evaluar sistemáticamente asma variante de tos: Realizar espirometría con broncodilatador y considerar prueba de provocación bronquial, ya que la espirometría puede ser normal en asma variante de tos. 1, 3

Enfoque Secuencial si ERGE No Responde

Tratamiento de Asma Variante de Tos

Si persiste la tos después de tratamiento adecuado para ERGE:

  • Iniciar corticosteroides inhalados más broncodilatadores: Seguir guías nacionales de asma, comenzando con régimen estándar. 1
  • En el paso 3 del tratamiento: Agregar antagonistas de receptores de leucotrienos antes de escalar a corticosteroides sistémicos. 1
  • Para tos asmática refractaria: Curso corto (1-2 semanas) de corticosteroides sistémicos orales seguido de corticosteroides inhalados. 1

Síndrome de Tos de Vías Aéreas Superiores

Si hay síntomas prominentes de vías aéreas superiores (congestión nasal, sensación de secreciones en garganta):

  • Prueba terapéutica de 1 mes con corticosteroides tópicos nasales si hay síntomas de vías aéreas superiores. 1
  • Antihistamínicos de primera generación con descongestionante: Aunque los de segunda generación tienen evidencia conflictiva, los de primera generación son más efectivos para tos por goteo posnasal. 1, 4

Consideraciones sobre Cirugía Antireflujo

Para tos refractaria a terapia médica intensiva:

  • La cirugía antireflujo puede mejorar la tos crónica por ERGE resistente a terapia médica intensiva, incluso cuando la supresión ácida ha sido total o casi total. 1, 5
  • Evaluación preoperatoria cuidadosa requerida: Monitoreo de pH esofágico de 24 horas, manometría esofágica, estudio de vaciamiento gástrico, y exclusión de otras causas de tos. 1
  • Aproximadamente 70% de pacientes con asma asociada a ERGE mejoran síntomas respiratorios con terapia médica o quirúrgica antireflujo. 6, 7

Cuándo Referir a Especialista

La referencia a especialista en tos está indicada cuando: 3

  • La condición permanece sin diagnóstico después de evaluación sistemática de ERGE, asma, bronquitis eosinofílica y síndrome de vías aéreas superiores
  • Hay características de alarma: hemoptisis, pérdida de peso inexplicable, fiebre, disnea marcada en reposo o nocturna, ronquera 2
  • Pacientes mayores de 45 años con tos de inicio reciente y historia significativa de tabaquismo requieren evaluación urgente para cáncer de pulmón 2

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Standard of Care for Specialty Referral in Chronic Respiratory Symptoms

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Evaluation and Management of Deep Breathing Causing Cough

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

6
Research

Chronic cough, asthma, and gastroesophageal reflux.

Current gastroenterology reports, 2000

7
Research

The association of gastroesophageal reflux disease with asthma and chronic cough in the adult.

American journal of respiratory medicine : drugs, devices, and other interventions, 2002

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