What anesthetic agents and techniques are recommended for an adult ASA I‑III patient undergoing duodenopancreatectomy?

Agenți anestezici și tehnici pentru duodenopancreatectomie

Anestezia generală echilibrată combinată cu analgezie epidurală toracică (nivelul T5–T8) reprezintă standardul de aur pentru duodenopancreatectomie deschisă, oferind control superior al durerii și reducând complicațiile respiratorii postoperatorii comparativ cu opioidele intravenoase. 1

Tehnica anestezică de inducție și menținere

Agenți de inducție

• Propofol cu acțiune scurtă combinat cu fentanil, alfentanil sau perfuzie de remifentanil pentru a permite trezirea rapidă 2
• La pacienții cu risc crescut de greață și vărsături postoperatorii (PONV), preferați anestezie intravenoasă totală (TIVA) cu propofol + remifentanil în loc de agenți inhalatori 2, 3

Agenți de menținere

• Sevofluran sau desfluran în aer îmbogățit cu oxigen, SAU
• TIVA cu propofol + remifentanil (preferată pentru pacienții cu ≥3 factori de risc PONV) 2

Ajustări pentru vârstnici

• Reduceți dozele de agenți anestezici la pacienții vârstnici; neajustarea duce la supradozaj relativ și hipotensiune prelungită 3
• Utilizați monitorizarea profunzimii anesteziei (BIS) pentru a evita starea "triple low" (BIS scăzut, hipotensiune, concentrație anestezică scăzută) asociată cu mortalitate crescută 2, 3

Analgezie epidurală toracică (tehnica recomandată)

Plasarea cateterului

• Inserați cateterul epidural între nivelurile T5–T8 (optim T7) înainte de inducția anesteziei generale 1, 4, 2
• Testați blocul senzorial (frig și înțepătură) înainte de inducția anesteziei generale; dacă blocul este insuficient, repoziționiți sau înlocuiți cateterul înainte de operație 4
• Rata de eșec a epiduralei este 31–33% din cauza malpozițiilor, dozării inadecvate sau defecțiunilor pompei 4

Regimul medicamentos intraoperator

• Bolus de 5 mL ropivacaină 2,5 mg/mL (sau bupivacaină echivalentă) 4
• Perfuzie continuă de 5 mL/oră pe parcursul operației 4

Regimul medicamentos postoperator (primele 48–72 ore)

• Ropivacaină 1,5 mg/mL + fentanil 2–4 µg/mL (sau bupivacaină 1,25 mg/mL + hidromorfon 0,05 mg/mL) la 5–10 mL/oră 4
• Permiteți bolusuri controlate de pacient de 5 mL la fiecare 40 minute 4
• Continuați epidurala pentru 48–72 ore după operație 1, 4
• Efectuați evaluări zilnice ale blocului senzorial și ajustați rata de perfuzie pentru a permite mobilizarea precoce 1, 4

Managementul hemodinamic

• Tratați hipotensiunea indusă de epidurală cu vasopresoare (fenilefrină sau norepinefrină) pentru a menține PAM > 65 mmHg; evitați bolusurile mari de fluide 4, 2, 3
• Administrarea excesivă de fluide este asociată cu complicații postoperatorii crescute, recuperare gastrointestinală întârziată și potențial compromiterea vindecării anastomozelor 4

Adjuvanți multimodali pentru economisirea opioidelor

Ketamină

• Bolus de 0,5 mg/kg IV după inducție, cu perfuzie opțională de 0,125–0,25 mg/kg/oră (opriți cu 30 minute înainte de închidere) 1, 2
• Indicată pentru chirurgia cu risc crescut de durere acută/cronică sau pacienții toleranți la opioide 1
• Reduce intensitatea durerii acute la 24 ore și consumul de morfină cu aproximativ 15 mg în 24 ore 1

Lidocaină intravenoasă

• Bolus de 1–2 mg/kg urmat de perfuzie de 1–2 mg/kg/oră până la sfârșitul operației 1, 4
• Oferă dovezi de calitate moderată pentru reducerea ileusului postoperator, scurtarea șederii în spital și scăderea scorurilor de durere 1, 4

Dexametazonă

• 8 mg IV la inducție pentru reducerea durerii postoperatorii și profilaxia PONV 1, 2

Opioid intraoperator

• Fentanil 1–2 µg/kg IV bolus sau perfuzie de remifentanil la 0,05–0,3 µg/kg/min 2
• Morfină 25–100 µg/kg IV, titrată în funcție de efect și ajustată pentru vârsta pacientului 2

Alternative când epidurala este contraindicată

Analgezie controlată de pacient (PCA)

• PCA cu morfină sau fentanil poate fi utilizată, dar calitatea dovezilor pentru PCA singură după duodenopancreatectomie este foarte scăzută; trebuie combinată cu analgezice non-opioide programate 1, 4

Perfuzie de lidocaină intravenoasă

• Oferă dovezi de calitate moderată pentru reducerea ileusului, scurtarea șederii și scăderea intensității durerii comparativ cu PCA cu morfină 1

Profilaxia PONV

Pacienți cu ≥2 factori de risc

• Administrați dexametazonă la inducție SAU antagonist de tip serotonină (ondansetron, tropisetron) la sfârșitul operației 2
• Factorii de risc includ: sex feminin, nefumător, chirurgie abdominală majoră, PONV anterioară, utilizare postoperatorie de opioide 2

Pacienți cu risc crescut (≥3 factori)

• TIVA cu propofol + remifentanil 2
• Dexametazonă 4–8 mg la inducție 2
• Antagonist de serotonină PLUS droperidol sau metoclopramid administrat cu 30–60 minute înainte de închidere 2

Monitorizare invazivă obligatorie

• Presiune arterială continuă invazivă 2, 3
• Cateter venos central 2, 3
• Cateter urinar 2, 3
• Temperatură centrală (mențineți > 36°C cu încălzire activă) 2, 3
• Stimulare nervoasă periferică pentru monitorizarea blocului neuromuscular 2, 3

Managementul fluidelor

• Strategie restrictivă: înlocuiți doar pierderile măsurate și vizați un bilanț de fluide aproape de zero 2, 3
• Utilizați cristaloide echilibrate pentru a preveni acidoza hipercloremică și complicațiile renale 2
• Terapie ghidată de obiective folosind monitorizare bazată pe flux (de exemplu, Doppler esofagian) pentru optimizarea debitului cardiac 2

Tranziția la analgezie orală (48–72 ore)

• Efectuați un "test de oprire" pentru a evalua pregătirea pentru întreruperea epiduralei 4, 2
• Inițiați regim oral multimodal:
  • Paracetamol 1000 mg la fiecare 6 ore programat 4, 2
  • AINS sau inhibitor COX-2 când funcția renală permite (evitați în insuficiența renală acută) 1, 4, 2
  • Opioide orale cu eliberare imediată după necesități 4, 2
• Creșteți doza orală de morfină de 2–3 ori față de doza IV anterioară pentru a compensa biodisponibilitatea orală redusă 2

Capcane comune de evitat

• Nu administrați premedicație sedativă de rutină – întârzie recuperarea imediată postoperatorie 2
• Nu utilizați tuburi nazogastrice postoperatorii de rutină – cresc febra, atelectazia, pneumonia și întârzie funcția intestinală 2, 3
• Nu administrați fluide IV excesive pentru hipotensiunea indusă de epidurală – utilizați vasopresoare în schimb 4, 2, 3
• Nu administrați AINS la pacienții cu insuficiență renală sau la cei cu anticoagulare curativă 1, 4, 3
• Nu omiteți ajustarea dozelor anestezice în funcție de vârstă – eșecul duce la supradozaj și hipotensiune 3

Dovezi comparative

Un studiu randomizat controlat din 2020 cu 248 pacienți a arătat că complicațiile gastrointestinale (fistulă pancreatică, scurgere biliară, golire gastrică întârziată) nu diferă între epidurală și PCA (49,2% vs 46,0%, p=0,54) 5. Cu toate acestea, pacienții cu epidurală au câștigat mai multă greutate până în ziua 4 postoperator (4,6 vs 3,4 kg, p=0,03) și au necesitat mai multe vasopresoare (37,1% vs 25,0%, p=0,04), cu o rată de eșec a epiduralei de 18,5% 5. O meta-analiză din 2023 a confirmat că scorurile de durere în ziua 1 și 2 postoperator sunt mai mici cu epidurală comparativ cu PCA (p<0,001 și p=0,05), dar durata spitalizării și complicațiile legate de procedură sunt similare 6.