What is the recommended anesthesia technique for patients undergoing surgical procedures?

Teknik Anestesi yang Direkomendasikan untuk Prosedur Pembedahan

Untuk sebagian besar prosedur pembedahan, gunakan anestesi umum seimbang (balanced anesthesia) dengan agen kerja pendek: propofol atau volatile anestesi (sevoflurane/desflurane) dikombinasikan dengan opioid kerja pendek (remifentanil), dengan pemantauan kedalaman anestesi menggunakan BIS targeting 40-60, dan teknik multimodal opioid-sparing untuk meminimalkan morbiditas dan mempercepat pemulihan. 1, 2, 3

Prinsip Dasar Anestesi Seimbang

Anestesi umum modern menggunakan pendekatan seimbang dimana berbagai obat dikombinasikan untuk mencapai tiga tujuan spesifik: ketidaksadaran/amnesia, analgesia, dan relaksasi otot. 4, 5 Pendekatan ini memungkinkan penggunaan dosis minimal dari setiap agen untuk meminimalkan efek samping sambil mengoptimalkan kondisi operasi. 6

Pilihan Teknik Anestesi Berdasarkan Jenis Prosedur

Anestesi Umum dengan Volatile Anestesi

• Sevoflurane atau desflurane merupakan pilihan utama karena farmakokinetik yang cepat, memungkinkan kontrol kedalaman anestesi yang baik dan pemulihan yang cepat 1, 7
• Volatile anestesi terbukti menurunkan pelepasan troponin dan mempertahankan fungsi ventrikel kiri dibandingkan propofol atau midazolam pada pasien dengan penyakit arteri koroner 1
• Sevoflurane yang diberikan sepanjang operasi menurunkan troponin dan lama rawat ICU melalui efek preconditioning dan postconditioning jantung 1
• Hindari nitrous oxide karena meningkatkan mual muntah pascaoperasi dan menunda fungsi usus 1, 3, 8

Total Intravenous Anesthesia (TIVA)

• Propofol TCI (target-controlled infusion) dengan target effect-site 0.5-1 mcg/mL dikombinasikan dengan remifentanil 0.05-0.3 mcg/kg/menit merupakan standar untuk TIVA 2, 3, 9
• TIVA dengan propofol secara signifikan mengurangi PONV dibandingkan volatile anestesi, sehingga menjadi pilihan superior untuk pasien dengan risiko tinggi mual muntah 1, 2, 3, 8
• Hindari bolus dosing propofol untuk mencegah instabilitas hemodinamik; gunakan TCI untuk onset yang cepat 2, 3
• TIVA memberikan pemulihan yang cepat dan dapat diprediksi dengan pengembalian refleks jalan napas yang lebih cepat 3, 10

Anestesi Neuraksial (Spinal/Epidural)

• Untuk prosedur infrainguinal: spinal atau epidural dapat dilakukan dengan perubahan hemodinamik minimal jika blokade terbatas pada dermatomal yang sesuai 1
• Untuk prosedur abdominal: teknik neuraksial memerlukan level dermatomal tinggi yang dapat menyebabkan efek hemodinamik signifikan termasuk hipotensi 1
• Tujuh uji klinis acak pada operasi vaskular menunjukkan tidak ada perbedaan outcome antara anestesi regional dan umum 1
• Epidural torakal menurunkan komplikasi pulmonal pascaoperasi tetapi tidak mempengaruhi insidensi infark miokard atau mortalitas 1
• Pada subgrup pasien operasi aorta, epidural menurunkan insidensi MI dari 7.9% menjadi 2.7% (p<0.05) 1

Monitored Anesthesia Care (MAC)

• MAC dikaitkan dengan insidensi mortalitas 30 hari tertinggi, kemungkinan karena bias seleksi pasien dengan komorbid signifikan 1
• MAC memberikan blokade respons stres yang buruk kecuali anestesi lokal memberikan anestesi yang mendalam 1
• Sedasi berlebihan dapat terjadi untuk mencapai efek yang diinginkan, sehingga anestesi umum atau regional mungkin lebih aman 1

Komponen Anestesi Umum yang Optimal

Induksi

• Propofol sebagai agen induksi kerja pendek dikombinasikan dengan opioid kerja pendek (fentanyl, alfentanil, atau remifentanil) 8, 9
• Rocuronium 0.9-1.2 mg/kg untuk intubasi, atau succinylcholine 1-2 mg/kg sebagai alternatif jika rocuronium tidak tersedia 2, 3, 8
• Untuk prosedur laparoskopi emergensi, gunakan rapid sequence induction dengan pelumpuh otot kerja cepat 8

Maintenance

• Remifentanil infusion 0.05-0.3 mcg/kg/menit sebagai opioid pilihan karena onset dan offset yang sangat cepat 2, 10, 9
• Dosis remifentanil >1 mcg/kg tidak direkomendasikan sebagai dosis awal 10
• Laju infusi akhir remifentanil rata-rata 0.25-0.48 mcg/kg/menit 10
• Menggandakan laju infusi remifentanil 5 menit sebelum stimulus bedah mayor menurunkan insidensi tanda anestesi ringan dari 67% menjadi 8% 10

Adjuvan untuk Mengurangi Komplikasi

• Dexamethasone 0.15-0.25 mg/kg (maksimum 0.5 mg/kg) saat induksi untuk mengurangi pembengkakan dan inflamasi pascaoperasi 2
• Ketamine 0.5 mg/kg bolus diikuti 0.1-0.2 mg/kg/jam infusion untuk mengurangi hiperalgesia yang diinduksi opioid 2
• Dexmedetomidine 0.5-1 mcg/kg bolus kemudian 0.2-0.7 mcg/kg/jam untuk operasi berkepanjangan (4-6 jam) 2

Pemantauan Intraoperatif yang Wajib

• BIS monitoring targeting 40-60 untuk mencegah awareness dan menghindari kedalaman anestesi berlebihan 2, 3, 8
• Hindari BIS <35 pada pasien >60 tahun untuk mengurangi risiko delirium pascaoperasi 2, 3, 8
• Quantitative neuromuscular monitoring wajib saat menggunakan pelumpuh otot, dengan dokumentasi train-of-four ratio ≥0.90 sebelum ekstubasi 2, 3, 8
• Pemantauan tekanan darah invasif arterial sebelum induksi jika memungkinkan, dengan vasopressor (ephedrine atau metaraminol) segera tersedia 2, 3

Strategi Ventilasi

• Tidal volume rendah 6-8 ml/kg predicted body weight dengan PEEP ≥5 cm H2O untuk prosedur laparoskopi 8
• Penambahan PEEP yang cukup dan manuver rekruitmen mengurangi atelektasis intra dan pascaoperasi 1
• Untuk operasi laparoskopi, fleksi trunk pasien (posisi sedikit duduk) memungkinkan eksursi abdominal yang lebih besar dan tekanan jalan napas yang lebih rendah 1

Emergence dan Ekstubasi

• Reversal blokade neuromuskular harus dipandu nerve stimulator dengan tujuan mengembalikan kapasitas motorik sebelum membangunkan pasien 1, 3
• Pasien harus memiliki refleks jalan napas yang kembali dan bernapas dengan tidal volume yang baik sebelum ekstubasi 1, 2, 3
• Ekstubasi dilakukan dengan pasien sadar dan dalam posisi duduk 1, 3
• Untuk pasien obesitas dengan OSA terkonfirmasi, masukkan nasopharyngeal airway sebelum emergence 1, 3

Manajemen Nyeri Pascaoperasi

• Analgesia multimodal opioid-sparing harus digunakan secara rutin 1, 2, 3
• Transisi ke analgesia oral multimodal sesegera mungkin dengan acetaminophen terjadwal 10-15 mg/kg setiap 6 jam dan NSAID terjadwal jika tidak kontraindikasi 2
• Fentanyl 0.5-1.0 mcg/kg dititrasi untuk breakthrough pain di PACU, dengan alternatif morphine 25-100 mcg/kg atau ketamine 0.25-0.5 mg/kg 2
• Opioid hanya untuk nyeri breakthrough berat 2, 3
• Teknik anestesi lokal atau regional (infiltrasi, field block, nerve block) harus diterapkan jika memungkinkan 1, 9

Pertimbangan Khusus untuk Populasi Tertentu

Pasien Obesitas

• Pertimbangkan dosis propofol berdasarkan lean body weight 3
• Asumsikan semua pasien obesitas memiliki sleep-disordered breathing dan modifikasi teknik sesuai: hindari anestesi umum dan sedatif jika memungkinkan, gunakan agen kerja pendek, pemantauan kedalaman anestesi, analgesia multimodal opioid-sparing, pertahankan posisi head-up selama pemulihan 1, 3
• Reinstate CPAP rumah segera setelah kembali ke ruangan jika pasien menggunakannya 1, 3

Pasien Lansia (>60 tahun)

• Target kedalaman anestesi lebih ringan (BIS 50 vs 35) untuk mengurangi delirium pascaoperasi 3, 8
• Hindari nilai BIS yang sangat rendah dan burst suppression 3
• Monitor ketat untuk hipotensi karena lansia lebih sensitif terhadap efek kardiovaskular propofol 3

Peringatan Penting

• Tidak ada bukti superioritas TIVA dibandingkan inhalasi anestesi dalam hal outcome jangka panjang, bahkan pada populasi risiko tinggi termasuk pasien kanker 6
• Pemulihan dari remifentanil cepat dan dapat diprediksi, dengan ekstubasi median 5 menit (outpatient) hingga 10 menit (inpatient) 10
• Tidak ada kasus delayed respiratory depression yang terjadi >30 menit setelah penghentian remifentanil 10
• Pemberian morphine sulfate 0.15 mg/kg IV 20 menit sebelum akhir operasi tidak menunda pemulihan respiratory drive pada pasien dengan remifentanil-propofol TIVA 10