What are the recommended diagnostic work‑up and first‑line treatment for Ewing sarcoma in children and adolescents?

Sarcoma di Ewing: Diagnosi e Trattamento

Iter Diagnostico Iniziale

I pazienti con sospetto radiologico di sarcoma di Ewing devono essere immediatamente riferiti a un centro specializzato in sarcomi ossei PRIMA di qualsiasi biopsia, per evitare la contaminazione dei piani tissutali che comprometterebbe la gestione chirurgica successiva 1, 2.

Valutazione Radiologica Pre-Biopsia

• Radiografie standard in due proiezioni dell'osso interessato sono lo studio di prima linea essenziale 1, 2
• Risonanza magnetica (RM) dell'intero osso coinvolto deve essere eseguita prima della biopsia per valutare l'estensione locale, il coinvolgimento midollare, l'estensione nei tessuti molli e il rapporto con strutture neurovascolari 1, 2
• La RM è il metodo radiologico più accurato per diagnosi, stadiazione e monitoraggio 2

Conferma Istologica e Molecolare

• La diagnosi istologica si ottiene mediante agobiopsia o biopsia chirurgica aperta presso un centro specializzato 1, 2
• Il sarcoma di Ewing si presenta come tumore a piccole cellule rotonde blu, PAS-positivo e CD99 (MIC2)-positivo 1, 2
• La conferma molecolare mediante rilevazione delle traslocazioni del gene EWS è diagnostica, presente in >90% dei casi, più comunemente t(11;22)(q24;q12) 1, 2
• La conferma da parte di un patologo esperto in tumori ossei è raccomandata 1

Stadiazione Completa

Valutazione delle Metastasi

• TC torace obbligatoria per escludere metastasi polmonari o pleuriche (presenti in ~10% alla diagnosi) 1, 2
• Scintigrafia ossea con 99mTc per rilevare metastasi ossee (presenti in ~10% alla diagnosi) 1, 2
• Aspirato e biopsia del midollo osseo obbligatori per esame microscopico, prelevati da siti distanti dal tumore primario 1, 2
• Circa 20-25% dei pazienti presenta malattia metastatica alla diagnosi 1, 2

Valutazione dei Fattori Prognostici

• Dimensioni tumorali: diametro >8-10 cm indica prognosi peggiore 1, 2
• Localizzazione: tumori pelvici hanno prognosi peggiore 1, 2
• Età: >15 anni indica prognosi peggiore 1, 2
• Lattato deidrogenasi (LDH) sierica: livelli elevati indicano prognosi peggiore 1, 2
• Le metastasi ossee conferiscono prognosi peggiore rispetto alle metastasi polmonari isolate (<20% vs 20-40% sopravvivenza a 5 anni) 1

Considerazioni Pre-Trattamento

• Il banking dello sperma deve essere considerato prima di iniziare il trattamento 1, 2

Trattamento di Prima Linea

Malattia Localizzata

Il trattamento standard prevede chemioterapia multiagente combinata con terapia locale (chirurgia e/o radioterapia) in un approccio multidisciplinare coordinato da centri specializzati 1, 2.

Schema Chemioterapico

• 3-6 cicli di chemioterapia neoadiuvante iniziale dopo la biopsia 1, 3
• Agenti più attivi: doxorubicina, ciclofosfamide, ifosfamide, vincristina, dactinomicina ed etoposide 1, 4, 3
• Terapia locale (chirurgia e/o radioterapia) dopo la chemioterapia neoadiuvante 1, 3
• 6-10 cicli di chemioterapia adiuvante dopo la terapia locale, somministrati tipicamente a intervalli di 3 settimane 1, 3
• Durata totale del trattamento: 8-12 mesi 1

Terapia Locale

• La resezione chirurgica completa con margini ampi è la migliore modalità di controllo locale, nonostante il sarcoma di Ewing sia radiosensibile 5, 2
• La radioterapia è indicata quando:
  • La chirurgia non può ottenere margini ampi 5
  • La localizzazione del tumore rende impossibile la resezione completa 5
  • La resezione causerebbe grave compromissione funzionale 5
  • Dopo chirurgia incompleta per migliorare il controllo locale 5

Dosi di Radioterapia

• 40-45 Gy per malattia residua microscopica dopo resezione chirurgica marginale 5
• 50-60 Gy per malattia macroscopica quando la radioterapia è l'unica modalità di controllo locale 5

Malattia Metastatica

• Chemioterapia multiagente intensiva con gli stessi agenti della malattia localizzata 4, 3
• L'irradiazione polmonare totale può conferire vantaggio di sopravvivenza quando combinata con chemioterapia per pazienti che raggiungono remissione completa dopo chemioterapia di induzione 5
• L'irradiazione supplementare delle metastasi ossee è solitamente indicata come parte del controllo locale completo 5
• Il ruolo della chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali autologhe è ancora dibattuto 4, 3, 6

Risultati Attesi

• Malattia localizzata: sopravvivenza globale a 5 anni 65-75% 4, 3
• Malattia metastatica: sopravvivenza globale a 5 anni <30%, eccetto metastasi polmonari isolate (~50%) 1, 4, 3
• Recidiva: prognosi infausta 4

Insidie Comuni da Evitare

• Non eseguire biopsie prima del riferimento a centro specializzato: la contaminazione dei piani tissutali compromette la gestione chirurgica 2
• Non sottovalutare l'importanza della stadiazione completa: una stadiazione inadeguata porta a pianificazione terapeutica inappropriata 2
• Non trascurare la valutazione molecolare: è essenziale per la diagnosi accurata 2
• Considerare la tossicità a lungo termine della radioterapia: tumori secondari possono svilupparsi 5-15 anni dopo il trattamento, e danni cardiaci/polmonari possono manifestarsi anni dopo, richiedendo sorveglianza oltre 10 anni 5

Caratteristiche Epidemiologiche Distintive

• Età mediana alla diagnosi: 15 anni, con 90% dei pazienti <20 anni 1
• Predilezione maschile 1.5:1 1
• Incidenza: 0.3/100.000/anno nei caucasici bianchi <25 anni 1
• Molto raro nelle popolazioni africane e asiatiche 1
• Localizzazioni: 25% ossa pelviche, 50% estremità, frequente coinvolgimento di coste e colonna vertebrale 1