In a woman with undifferentiated collagen‑vascular disease, persistently low complement C3 and C4, ongoing fever and cough, reduced diffusing capacity of the lung (DLCO) and a poor‑quality chest CT, what is the appropriate diagnostic work‑up and initial management for suspected pulmonary involvement?

Diagnostische Abklärung und initiales Management bei Verdacht auf pulmonale Beteiligung

Bei dieser Patientin mit unspezifischer Kollagenose, persistierend erniedrigtem Komplement, anhaltendem Fieber und neu aufgetretenem Husten mit verminderter DLCO muss sofort ein hochauflösendes CT (HRCT) der Lunge durchgeführt werden, um interstitielle Lungenerkrankung, Infektionen oder andere pulmonale Komplikationen zu identifizieren. 1, 2

Sofortige diagnostische Maßnahmen

Bildgebung

• HRCT der Lunge ist die primäre Bildgebungsmodalität zur Detektion von interstitiellen Lungenerkrankungsmustern, Emphysem, pulmonalvaskulären Abnormalitäten und Krankheitsausdehnung, auch wenn das initiale CT verwackelt war 1
• Das HRCT sollte spezifisch nach folgenden Mustern suchen: Ground-glass-Opazitäten, Honigwabenmuster, retikuläre Veränderungen und Konsolidierungen 3, 2, 4
• Bei Kollagenosen außer progressiver systemischer Sklerose zeigt sich häufig Ground-glass-Muster (85% der Fälle) mit niedriger Inzidenz von Honigwabenmuster (27%), während PSS in 79% Honigwabenmuster aufweist 4

Lungenfunktionsdiagnostik

• Komplette Spirometrie mit Lungenvolumina mittels Bodyplethysmographie zur Identifikation obstruktiver, restriktiver oder gemischter Muster 1
• Die DLCO-Verminderung ist die früheste und sensitivste Lungenfunktionsabnormalität bei interstitiellen Lungenerkrankungen und geht oft Veränderungen der Lungenvolumina voraus 1
• Arterielle Blutgasanalyse und Pulsoxymetrie in Ruhe und unter Belastung zur Beurteilung einer Hypoxämie 1
• Bei Kollagenosen können Small-Airway-Erkrankungen und verminderte Diffusionskapazität auch bei normalem Röntgen-Thorax auftreten 5

Kardiale Evaluation

• Transthorakale Echokardiographie zur Evaluation auf pulmonale Hypertonie, rechtsventrikuläre Dysfunktion, Linksherzerkrankung und Klappenanomalien 1
• Dies ist besonders wichtig, da pulmonale arterielle Hypertonie eine Hauptursache für Mortalität und Morbidität bei Kollagenosen darstellt 3

Infektionsausschluss bei Fieber

Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage

• Bei persistierendem Fieber und pulmonalen Infiltraten ist eine Bronchoskopie mit BAL indiziert zum Ausschluss von Infektionen, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten 6, 1
• Die BAL ist reserviert für Fälle, in denen die Diagnose unklar ist, Infektion vermutet wird oder neoplastische/lymphoproliferative Erkrankungen ausgeschlossen werden müssen 1
• Bei Fieber und produktivem Husten sollte zusätzlich eine infektiologische Konsultation erfolgen 6

Mikrobiologische Diagnostik

• Blutkulturen, Sputumkulturen und ggf. serologische Tests auf atypische Erreger
• Bei Kollagenosen besteht erhöhtes Risiko für opportunistische Infektionen durch Immunsuppression und Grunderkrankung 3, 2

Spezifische Überlegungen bei Komplementerniedrigung

Aktivitätsbeurteilung der Kollagenose

• Persistierend erniedrigtes C3 und C4 deutet auf aktive systemische Inflammation hin
• Bei Still-Syndrom oder systemischem Lupus erythematodes sollten zusätzlich Ferritin, IL-18, CRP und Leberfunktion bestimmt werden zur Detektion eines Makrophagenaktivierungssyndroms (MAS) 6
• MAS sollte erwogen werden bei persistierendem Fieber, Splenomegalie, erhöhtem oder steigendem Ferritin, inadäquat niedrigen Zellzahlen und abnormalen Leberwerten 6

Screening auf Lungenbeteiligung bei Kollagenosen

Klinische Symptome aktiv erfragen

• Clubbing, persistierender Husten, Dyspnoe sind wichtige klinische Hinweise auf Lungenbeteiligung 6
• Pulsoxymetrie (speziell kontinuierliche nächtliche Pulsoxymetrie) ist nützlich zur Detektion früher funktioneller Auswirkungen 6

Risikofaktoren für Lungenerkrankung

• Jüngeres Erkrankungsalter, rezidivierendes MAS und hohe IL-18-Spiegel sind mit Lungenerkrankung assoziiert 6
• Bei Still-Syndrom sollte HLA-DRB1*1501-Typisierung erwogen werden, da starke Assoziation mit Lungenerkrankung besteht 6

Initiales Management

Vor definitiver Diagnose

• Keine empirische Immunsuppression ohne gesicherte Diagnose, da Infektionen ausgeschlossen werden müssen 6
• Sauerstofftherapie bei Ruhe-Sauerstoffsättigung <88% oder PaO2 <55 mmHg 1
• Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken (Prevnar und Pneumovax) gemäß CDC-Richtlinien 1

Nach Diagnosestellung

• Serielle Lungenfunktionstests alle 3-6 Monate für mindestens 1 Jahr zur Etablierung der Krankheitstrajektorie und Therapieentscheidung 1
• Pulmonale Rehabilitation für symptomatische Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung und eingeschränkter Lungenfunktion 1
• DLCO <45% des Sollwerts ist mit schlechter Prognose assoziiert und erfordert engmaschige Überwachung 6

Wichtige Fallstricke

Fehlinterpretation der DLCO-Verminderung

• Die Differentialdiagnose einer niedrigen DLCO bei Kollagenosen umfasst: pulmonale veno-okklusive Erkrankung (PVOD), Kollagenose-assoziierte pulmonale arterielle Hypertonie, Sklerodermie-assoziierte PAH und parenchymale Lungenerkrankung 6
• Eine normale DLCO schließt eine frühe Lungenbeteiligung nicht aus, insbesondere bei restriktiven Thoraxwanderkrankungen 5

Therapie-assoziierte Komplikationen

• Medikamententoxizität und Infektionen sind häufig bei immunsupprimierten Patienten mit Kollagenosen und können ähnliche radiologische Muster wie die Grunderkrankung zeigen 3, 2
• Die Kombination aus Anamnese, klinischen und bildgebenden Befunden ist Voraussetzung für adäquates Krankheitsmanagement 2

PAH-spezifische Therapie

• PAH-spezifische Therapie sollte NICHT initiiert werden ohne Rechtsherzkatheter-Bestätigung der pulmonalen arteriellen Hypertonie 1, 7
• Bei Verdacht auf PVOD (Ground-glass-Opazitäten mit septalen Linien im HRCT) kann PAH-spezifische Therapie lebensbedrohliches Lungenödem verursachen 7