In a patient with regularly monitored pulmonary function tests that are fluctuating, evidence of lung hyperinflation, and possible new‑onset asthma, what are the appropriate initial diagnostic and treatment steps?

Diagnostische Abklärung bei schwankenden Lungenfunktionstests und Lungenüberblähung

Bei einem Patienten mit schwankenden Lungenfunktionstests und Lungenüberblähung sollten Sie zunächst eine vollständige Spirometrie mit Bronchodilatator-Reversibilitätstestung durchführen, um zwischen neu aufgetretenem Asthma, COPD oder einer Überlappung beider Erkrankungen zu unterscheiden. 1, 2

Initiale diagnostische Schritte

Spirometrische Basisuntersuchung

• Führen Sie eine vollständige Lungenfunktionsprüfung durch, einschließlich Spirometrie (prä- und post-Bronchodilatator), statische Lungenvolumina mittels Bodyplethysmographie und CO-Diffusionskapazität 1
• Die Bodyplethysmographie ist bei Lungenüberblähung der Gasverdünnungsmethode überlegen, da sie auch schlecht ventilierte Bereiche (Air Trapping) erfasst 1
• Dokumentieren Sie FEV1, FVC, FEV1/FVC-Ratio, Residualvolumen (RV) und Totalkapazität (TLC) 1

Interpretation der Lungenüberblähung

Die Lungenüberblähung manifestiert sich durch:

• Erhöhtes RV und TLC aufgrund verminderter elastischer Rückstellkräfte 1
• Bei Bodyplethysmographie gemessene Volumina sind typischerweise größer als bei Gasverdünnung gemessen 1
• Dies spricht für obstruktive Atemwegserkrankung mit Air Trapping 3

Differenzierung: Asthma versus COPD

Bronchodilatator-Reversibilitätstest

Führen Sie den Test durch, wenn der Patient klinisch stabil ist:

• Keine kurzwirksamen Bronchodilatatoren in den letzten 6 Stunden 1
• Keine langwirksamen β-Agonisten in den letzten 12 Stunden 1
• Keine Retard-Theophylline in den letzten 24 Stunden 1

Interpretation der Reversibilität:

• Asthma-typisch: ≥12% UND ≥200 ml Zunahme des FEV1 nach Bronchodilatator 1, 2
• Bei AAT-Mangel und COPD ist die Reversibilität meist moderat, auch wenn Symptome wie Husten und Giemen vorhanden sind 1
• Wichtiger Hinweis: Die GOLD-Kriterien (post-Bronchodilatator FEV1 <80% + FEV1/FVC <70%) haben zwar 100% Sensitivität für COPD, aber nur 38% Spezifität – sie schließen Asthma nicht sicher aus 4

Schwankende Lungenfunktion als diagnostischer Hinweis

• Peak-Flow-Variabilität ≥20% über 2 Wochen mit mindestens 60 L/min Änderung spricht stark für Asthma 1, 2
• Bei COPD ist die Variabilität typischerweise geringer, da die Obstruktion überwiegend fixiert ist 1
• Führen Sie eine 2-wöchige Peak-Flow-Selbstmessung durch, wenn die Spirometrie nicht eindeutig ist 1, 2

Zusätzliche diagnostische Maßnahmen

Bei normaler oder grenzwertiger Spirometrie

Wenn die klinische Anamnese stark für Asthma spricht, aber die Spirometrie normal ist:

• Methacholin-Provokationstest zum Nachweis bronchialer Hyperreagibilität 1, 2
• Ein negativer Test schließt Asthma weitgehend aus 1
• Ein positiver Test bestätigt Atemwegshyperreagibilität, ist aber nicht spezifisch für Asthma 1

Bildgebung

• Thorax-Röntgen bei moderater bis schwerer Erkrankung zum Ausschluss von Emphysem, Bullae oder Lungenkarzinom 1
• Radiologische Zeichen der Überblähung: tiefstehende, abgeflachte Zwerchfelle, erhöhter anterior-posteriorer Thoraxdurchmesser, vergrößerter Retrosternalraum 1
• HRCT ist sensitiver als Röntgen oder Lungenfunktion für den Nachweis von Emphysem 1

Diffusionskapazität

• Verminderte DLCO spricht für Emphysem/COPD 1
• Bei reinem Asthma ist die DLCO typischerweise normal 1
• FEV1 und DLCO korrelieren nicht immer gut, daher beide Parameter bestimmen 1

Therapeutische Erstmaßnahmen

Bei Verdacht auf Asthma

• Beginnen Sie mit inhalativen Kortikosteroiden (ICS) plus kurzwirksamen β2-Agonisten bei Bedarf 1
• Evaluieren Sie die Therapieantwort nach 2-6 Wochen mittels Spirometrie 1
• Bei Asthma sollte sich die Lungenfunktion unter adäquater Therapie normalisieren 1, 2

Bei Verdacht auf COPD

• Langwirksame Bronchodilatatoren (LABA oder LAMA) als Basistherapie 1
• Die Reversibilität ist bei COPD geringer, aber Bronchodilatatoren können die Überblähung reduzieren 3

Bei Asthma-COPD-Overlap

Wenn sowohl Asthma- als auch COPD-Merkmale vorliegen:

• Kombination aus ICS und langwirksamen Bronchodilatatoren 2
• Besonders wenn Bronchodilatator-Reversibilität >15% und >400 ml beträgt 2

Verlaufskontrolle

Regelmäßige Spirometrie-Kontrollen:

• Nach Therapiebeginn zur Evaluation des Ansprechens 1
• Dann mindestens jährlich bei stabiler Erkrankung 1
• Alle 2-6 Monate bei instabiler Erkrankung oder Therapieanpassung 1

Häufige Fallstricke

• Verlassen Sie sich nicht allein auf Peak-Flow-Messungen – diese unterschätzen den Schweregrad bei COPD und haben eine hohe Variabilität 1, 5
• Eine normale Spirometrie zwischen Asthma-Episoden schließt die Diagnose nicht aus 2, 6
• Die Symptomwahrnehmung korreliert schlecht mit der objektiven Lungenfunktion – objektive Messungen sind unverzichtbar 1
• FEF25-75% hat begrenzte klinische Bedeutung bei normalem FEV1 und FEV1/FVC aufgrund hoher Variabilität 5