When is vitamin K administration indicated in a patient with a gastric bleed and a possible vitamin K‑dependent coagulopathy?

Vitamina K para Sangrado Gástrico

Indicación Principal: Sangrado Asociado a Warfarina

La vitamina K está indicada en sangrado gástrico únicamente cuando el paciente está anticoagulado con warfarina (antagonistas de vitamina K) y presenta un INR elevado. 1 La vitamina K NO tiene utilidad en sangrado gástrico por otras causas como antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales directos (DOACs), o coagulopatía por enfermedad hepática. 1

Algoritmo de Decisión Según Severidad del Sangrado

Para sangrado gastrointestinal con riesgo vital (shock, caída de hemoglobina ≥2 g/dL, inestabilidad hemodinámica):

• Administre concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (PCC) 25-50 U/kg IV inmediatamente, según el INR: 25 U/kg si INR 2-4,35 U/kg si INR 4-6, y 50 U/kg si INR >6. 1, 2
• SIEMPRE co-administre vitamina K 5-10 mg IV en infusión lenta durante 30 minutos junto con el PCC. 1, 2
• El PCC corrige el INR en 5-15 minutos, mientras que la vitamina K requiere 4-6 horas para comenzar su efecto, pero es esencial porque el factor VII del PCC tiene una vida media de solo 6 horas. 2, 3, 4

Para sangrado gastrointestinal mayor pero sin riesgo vital inmediato:

• Administre vitamina K 5-10 mg IV en infusión lenta durante 30 minutos. 1, 2, 5
• Las guías asiáticas recomiendan dosis bajas de vitamina K (<5 mg) más PCC cuando se planea re-anticoagulación temprana, para reducir el riesgo de hipercoagulabilidad. 5
• NO retrase la endoscopia para normalizar el INR, ya que >95% de los pacientes logran hemostasia endoscópica exitosa con INR 1.5-2.5. 5

Para INR elevado (5.0-9.0) SIN sangrado activo:

• Suspenda warfarina por 1-2 dosis y monitoree INR seriado. 1, 2
• Agregue vitamina K oral 1-2.5 mg SOLO si el paciente tiene factores de alto riesgo: edad >65 años, sangrado previo, terapia antiplaquetaria concomitante, insuficiencia renal o anemia. 1, 2

Para INR >10 SIN sangrado:

• Suspenda warfarina inmediatamente y administre vitamina K oral 2.5-5 mg. 1, 2
• Revise INR en 24 horas. 1, 2

Vía de Administración y Dosis

Vía intravenosa (para sangrado activo):

• Diluya en 25-50 mL de solución salina normal e infunda lentamente durante 30 minutos (nunca >1 mg/minuto). 2, 6, 3
• La vía IV logra reducción predecible del INR en 4-6 horas versus 18-24 horas con la vía oral. 2, 3
• Las reacciones anafilactoides ocurren en 3 por 100,000 dosis IV, por lo que la infusión lenta es mandatoria. 2, 3, 4

Vía oral (para INR elevado sin sangrado):

• Preferida para situaciones no emergentes debido a menor riesgo de reacciones adversas. 2, 3
• Logra el mismo grado de corrección del INR a las 24 horas que la vía IV. 3

Vía subcutánea:

• NO recomendada porque la absorción es impredecible. 2, 3, 4

Dosis Máxima y Advertencias Críticas

NUNCA exceda 10 mg de vitamina K porque dosis mayores crean un estado protrombótico y previenen la re-anticoagulación durante días. 2, 3, 4

Situaciones Donde NO Usar Vitamina K

Sangrado asociado a anticoagulantes orales directos (DOACs):

• La vitamina K NO está indicada para sangrado por dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán. 1
• Use idarucizumab para dabigatrán o considere PCC para otros DOACs si hay sangrado con riesgo vital. 1

Coagulopatía por enfermedad hepática:

• La vitamina K tiene eficacia mínima o nula en cirrosis descompensada porque el problema es disfunción sintética hepática, no deficiencia de vitamina K. 7
• La vitamina K solo es efectiva en enfermedad hepática colestásica (ictericia, bilirrubina elevada) donde existe verdadera deficiencia de vitamina K. 7
• Un ensayo terapéutico con 10 mg de vitamina K IV y re-medición del INR a las 12-24 horas puede distinguir deficiencia de vitamina K (mejora ≥0.5) de disfunción hepática pura. 7

Sangrado por antiagregantes plaquetarios:

• La vitamina K NO tiene ningún rol en sangrado por aspirina, clopidogrel u otros antiagregantes. 1

Reanudación de Anticoagulación

NO reinicie warfarina hasta que:

• El sangrado esté completamente controlado. 2, 5
• Se haya identificado y tratado la fuente del sangrado. 2, 5
• El paciente esté hemodinámicamente estable. 2, 5

Para pacientes con alto riesgo tromboembólico (válvulas mecánicas):

• Considere reinicio temprano después del día 3. 5
• Datos retrospectivos muestran que reiniciar entre días 7-30 reduce eventos tromboembólicos y mortalidad sin aumentar resangrado, mientras que reiniciar dentro de 7 días duplica el riesgo de resangrado. 5

Errores Comunes a Evitar

• NO use solo vitamina K para sangrado con riesgo vital; siempre combine con PCC porque la vitamina K sola tarda 4-6 horas en actuar. 2, 3, 4
• NO use plasma fresco congelado como primera línea; úselo solo si PCC no está disponible, ya que el PCC contiene 25 veces más concentración de factores de coagulación y actúa en minutos versus horas. 2, 5, 3
• NO administre vitamina K de rutina para INR 4.5-10 sin sangrado, ya que ensayos aleatorizados muestran que no reduce el sangrado mayor a pesar de normalizar el INR más rápido. 2
• NO retrase la endoscopia para normalizar el INR en todos los pacientes, ya que la evidencia muestra que no hay correlación entre INR al ingreso y resultados del sangrado GI. 5