I am a 22-year-old physically active individual with normal BMI and no unintended weight loss, who for two years has had pronounced heat‑induced facial flushing especially after meals, relief with cold exposure, orthostatic hypotension (blood pressure ~99/55 mm Hg) with tachycardia on standing, and cold extremities—could this represent mast‑cell activation syndrome with autonomic vascular dysregulation, and what diagnostic tests and treatment plan are recommended?

Diagnostische Abklärung und Therapie bei Verdacht auf Mastzellaktivierungssyndrom mit autonomer Dysregulation

Primäre Diagnosestellung

Ihre Symptomkonstellation – postprandiale Hitzewallungen mit Flush, orthostatische Hypotonie mit Tachykardie, ausgeprägte Temperaturabhängigkeit und kalte Extremitäten – spricht für eine autonome Dysregulation (POTS) mit möglicher Mastzellbeteiligung, erfordert jedoch zunächst eine systematische Diagnostik, bevor eine Mastzellaktivierungssyndrom-Diagnose gestellt werden kann. 1

Die American Gastroenterological Association betont, dass MCAS-spezifische Tests nur bei Patienten mit episodischen Symptomen durchgeführt werden sollten, die mindestens zwei Organsysteme betreffen und auf eine generalisierte Mastzellstörung hinweisen – nicht bei isolierten gastrointestinalen oder vasomotorischen Beschwerden. 1

Obligate Erstdiagnostik

Autonome Funktionstestung (höchste Priorität)

• Posturale Vitalzeichen im aktiven Stehtest: Dokumentieren Sie Herzfrequenzanstieg ≥30 Schläge/min innerhalb von 10 Minuten im Stehen ohne orthostatische Hypotonie – dies bestätigt POTS, das bei bis zu 37,5% der hEDS-Patienten auftritt. 1
• Bei positivem Befund: Überweisung zur erweiterten autonomen Funktionstestung einschließlich Kipptischtest und sudomotorischer Testung. 1

Mastzell-Diagnostik (nur bei spezifischen Kriterien)

• Baseline-Serum-Tryptase sollte nur gemessen werden, wenn Sie zusätzlich zu den beschriebenen Symptomen episodische multisystemische Beschwerden haben, die ≥2 Organsysteme betreffen (z.B. Urtikaria, Angioödem, Giemen, konjunktivale Injektion, anaphylaktische Reaktionen). 1, 2
• Falls Baseline-Tryptase gemessen wird: Wiederholung 1–4 Stunden nach einem symptomatischen Flush-Ereignis; diagnostisch ist ein Anstieg von 20% über Baseline plus 2 ng/mL. 1, 2
• Wichtiger Fallstrick: Die AGA warnt ausdrücklich davor, MCAS-Tests routinemäßig bei isolierten gastrointestinalen oder vasomotorischen Symptomen ohne Hinweise auf eine generalisierte Mastzellstörung durchzuführen. 1

Ausschlussdiagnostik

• Zöliakie-Serologie (Anti-Transglutaminase-IgA, Gesamt-IgA): Das Risiko ist bei hEDS/POTS erhöht und sollte früh abgeklärt werden. 1
• Schilddrüsenfunktion (TSH, fT4) zum Ausschluss einer Hyperthyreose als Ursache der Hitzeintoleranz.
• Großes Blutbild, Elektrolyte, Nierenfunktion zur Beurteilung der Volumenstatus.

Differenzialdiagnostische Überlegungen

Wahrscheinlichste Diagnose: POTS mit postprandialer Exazerbation

• Ihre Symptome – orthostatische Hypotonie (99/55 mmHg), Tachykardie beim Aufstehen, postprandiale Verschlechterung durch splanchnische Vasodilatation – sind klassisch für POTS. 1
• Die kalten Extremitäten bei gleichzeitigen Flush-Gefühlen sprechen für eine gestörte periphere Vasoregulation, die bei POTS häufig ist. 3
• Postprandiale Symptome bei EDS/POTS werden auf physiologische Reaktionen wie splanchnische Vasodilatation zurückgeführt, nicht primär auf Mastzellaktivierung. 1

Mögliche Komorbiditäten

• Hypermobiles Ehlers-Danlos-Syndrom (hEDS): Prüfen Sie, ob Sie Gelenküberbeweglichkeit (Beighton-Score ≥5/9), samtige/hyperextensible Haut oder atrophe Narbenbildung aufweisen – hEDS und POTS koexistieren häufig. 1, 4
• Hereditäre Alpha-Tryptasämie: Eine genetische Erkrankung (4–6% der Bevölkerung), die Flush, Dysautonomie, GI-Beschwerden und Gelenküberbeweglichkeit verursachen kann, mit Baseline-Tryptase typischerweise 8–20 ng/mL. 5

Therapeutischer Algorithmus

Erstlinientherapie: POTS-Management (unabhängig von Mastzellbeteiligung)

Nicht-pharmakologische Maßnahmen (Basis für alle Patienten):

• Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr auf 2–3 Liter/Tag mit Salzsupplementation (6–10 g NaCl/Tag), sofern keine Kontraindikationen bestehen.
• Kompressionsstrümpfe (30–40 mmHg) zur Verbesserung des venösen Rückflusses.
• Kleine, häufige Mahlzeiten mit niedrigem glykämischen Index zur Minimierung der postprandialen splanchnischen Vasodilatation. 1
• Vermeidung von Triggern: Hitze, längeres Stehen, große Mahlzeiten, Alkohol.

Pharmakologische Optionen bei unzureichendem Ansprechen:

• Beta-Blocker (z.B. Propranolol) oder Ivabradin zur Kontrolle der Tachykardie.
• Fludrocortison zur Volumenexpansion (bei hypovolämem POTS-Subtyp).
• Midodrin zur peripheren Vasokonstriktion (bei ausgeprägter orthostatischer Hypotonie).

Zweitlinientherapie: Anti-Mediator-Therapie (nur bei dokumentierter Mastzellaktivierung)

Falls MCAS durch Tryptase-Anstieg bestätigt wird:

• H1-Antihistaminika (Cetirizin, Fexofenadin) in 2–4-facher FDA-zugelassener Dosis als Erstlinientherapie. 2
• H2-Antihistaminika (Famotidin) zusätzlich zur Blockierung weiterer Histaminwege; kombinierte H1/H2-Therapie ist effektiver als Monotherapie. 2
• Mastzellstabilisatoren (Cromoglicinsäure) bei unzureichendem Ansprechen auf Antihistaminika.
• Leukotrienantagonisten (Montelukast) bei erhöhten Leukotrienspiegeln oder refraktären Symptomen. 2

Wichtiger Hinweis: Die American Academy of Allergy empfiehlt, First-Generation-H1-Antihistaminika (Diphenhydramin, Hydroxyzin) wegen kognitiver Nebenwirkungen zu vermeiden. 2

Trigger-Vermeidung (falls MCAS bestätigt)

• Identifizierung und Vermeidung spezifischer Trigger: heißes Wasser, Alkohol, bestimmte Medikamente (NSAIDs, Opioide), Stress, intensive körperliche Belastung, hormonelle Schwankungen. 2
• Tragen von 2 Epinephrin-Autoinjektoren bei Risiko anaphylaktischer Reaktionen. 2

Spezialisierte Überweisung

• Überweisung an Allergologie/Mastzellzentrum: Nur wenn MCAS durch klinische und/oder laborchemische Befunde (Tryptase-Anstieg) gestützt wird. 1, 2
• Überweisung an Autonome Neurologie: Bei bestätigtem POTS für erweiterte Testung und Therapieoptimierung. 1
• Überweisung an Genetik: Bei Verdacht auf hEDS zur formalen Diagnosestellung mittels 2017-Kriterien. 6

Kritische Fallstricke

• Überdiagnose von MCAS: Viele Patienten mit vasomotorischen Symptomen und POTS werden fälschlicherweise als MCAS diagnostiziert, ohne die strengen diagnostischen Kriterien (episodische multisystemische Symptome, dokumentierter Tryptase-Anstieg) zu erfüllen. 1, 7
• Fehlende Baseline-Tryptase: Ein einzelner erhöhter Tryptase-Wert während Symptomen ist nicht diagnostisch; es muss ein Baseline-Wert (>24 Stunden nach Symptomen) zum Vergleich vorliegen. 5
• Vernachlässigung der POTS-Therapie: Selbst wenn eine Mastzellbeteiligung vorliegt, bleibt die POTS-Behandlung (Flüssigkeit, Salz, Kompression) die therapeutische Grundlage. 1
• Vermeidung von Opioiden: Bei chronischen Schmerzen sollten Opioide vermieden werden, da sie die Symptomatik verschlechtern können. 1

Monitoring und Anpassung

• Wiederholung der posturalen Vitalzeichen nach 4–6 Wochen nicht-pharmakologischer Therapie zur Beurteilung des Ansprechens.
• Falls Tryptase initial erhöht war: Wiederholung nach 3–6 Monaten zur Bestätigung der Stabilität. 5
• Bei persistierend erhöhter Baseline-Tryptase >20 ng/mL: Knochenmarkbiopsie zum Ausschluss einer systemischen Mastozytose erforderlich. 5