After abdominal surgery, when can antiplatelet therapy (e.g., aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, or dual therapy) be safely resumed?

Reinicio de la Antiagregación después de Cirugía Abdominal

La terapia antiagregante debe reiniciarse tan pronto como sea posible después de la cirugía abdominal, típicamente dentro de las primeras 24 horas una vez que se logre hemostasia adecuada, especialmente en pacientes con indicaciones de prevención secundaria cardiovascular. 1

Tiempo de Reinicio según el Tipo de Antiagregante

Aspirina (AAS)

• Reiniciar dentro de las primeras 24 horas postoperatorias una vez confirmada la hemostasia quirúrgica adecuada 1, 2
• En pacientes de alto riesgo cardiovascular, el reinicio el mismo día de la cirugía es aceptable cuando sea factible 2
• El efecto antiagregante máximo ocurre en minutos después de la administración oral 1

Inhibidores P2Y12 (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel)

• Reiniciar entre 24-72 horas después de la cirugía en pacientes con indicación a largo plazo 1, 2
• El clopidogrel debe reiniciarse con la dosis de mantenimiento estándar de 75 mg diarios 2
• En pacientes de muy alto riesgo (stents coronarios recientes), considerar una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel, aunque no existe una recomendación definitiva 2
• El efecto antiagregante máximo con dosis de mantenimiento ocurre en 4-5 días para clopidogrel, 3 días para prasugrel, y 2 horas para ticagrelor 1

Consideraciones según el Riesgo Trombótico del Paciente

Pacientes con Stents Coronarios Recientes (Alto Riesgo)

• El reinicio debe ser lo más temprano posible, idealmente dentro de las primeras 24 horas 2, 3
• En pacientes con stents liberadores de fármacos implantados hace menos de 6 meses, el riesgo de trombosis del stent supera significativamente el riesgo de sangrado 1, 4
• La suspensión simultánea de aspirina y clopidogrel en pacientes con stents recientes aumenta dramáticamente la mortalidad por trombosis del stent (~10%) 2, 4

Pacientes con Prevención Secundaria Cardiovascular

• El reinicio temprano (dentro de 24 horas) es crucial porque el período postoperatorio representa un estado proinflamatorio y protrombótico que aumenta el riesgo de eventos isquémicos 1
• La discontinuación de antiagregantes se asocia con mayor incidencia de infarto de miocardio y eventos tromboembólicos 1, 5, 6
• Un estudio japonés en cirugía abdominal oncológica mayor demostró que la incidencia de eventos tromboembólicos fue significativamente mayor en el grupo que suspendió toda la terapia antiagregante comparado con el grupo que continuó aspirina (6.2% vs 0%, P=0.005) 6

Evaluación del Riesgo de Sangrado antes del Reinicio

Criterios para Reinicio Seguro

• Hemostasia quirúrgica adecuada confirmada por el cirujano 1, 2
• Ausencia de sangrado activo en el sitio quirúrgico 1
• Drenajes quirúrgicos con gasto mínimo o estable 2
• Parámetros hemodinámicos estables sin necesidad de transfusión continua 2

Cirugía Abdominal de Alto Riesgo Hemorrágico

• En procedimientos con riesgo particularmente alto de sangrado (resecciones oncológicas mayores, cirugía vascular), el reinicio puede retrasarse hasta 48-72 horas si el riesgo trombótico del paciente lo permite 1
• Sin embargo, incluso en estos casos, la aspirina debe reiniciarse dentro de las primeras 24 horas en pacientes con prevención secundaria cardiovascular 1, 2

Algoritmo de Decisión para el Reinicio

Paso 1: Evaluar el Riesgo Trombótico

• Muy alto riesgo (stent coronario <1 mes, infarto reciente <6 meses): reiniciar ambos antiagregantes dentro de 24 horas 2, 3, 7
• Alto riesgo (stent coronario 1-12 meses, prevención secundaria cardiovascular): reiniciar aspirina dentro de 24 horas, clopidogrel dentro de 24-48 horas 1, 2
• Riesgo moderado (prevención secundaria sin stent reciente): reiniciar aspirina dentro de 24 horas, clopidogrel dentro de 48-72 horas 1

Paso 2: Evaluar la Hemostasia Quirúrgica

• Hemostasia adecuada: proceder con el reinicio según el riesgo trombótico 1, 2
• Sangrado persistente o preocupación por hemostasia: retrasar el reinicio 24-48 horas adicionales, pero no más de 72 horas en pacientes de alto riesgo trombótico 1

Paso 3: Considerar Dosis de Reinicio

• Aspirina: utilizar dosis bajas (75-100 mg diarios) en lugar de dosis altas (325 mg) para minimizar el riesgo de sangrado 2, 3
• Clopidogrel: dosis de mantenimiento estándar (75 mg); considerar dosis de carga solo en pacientes de muy alto riesgo con stents recientes 2

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar el reinicio más allá de 72 horas en pacientes con indicaciones de prevención secundaria, ya que el riesgo trombótico aumenta significativamente 1, 2
• Nunca suspender simultáneamente aspirina y clopidogrel en pacientes con stents coronarios implantados en los últimos 12 meses 2, 4
• No utilizar heparina o heparina de bajo peso molecular como puente para sustituir la terapia antiagregante, ya que no previenen la trombosis arterial o del stent y aumentan el riesgo de sangrado 2, 4
• Evitar AINEs en el período postoperatorio en pacientes que reciben doble antiagregación, ya que aumentan el riesgo de sangrado 2-3 veces 2, 7
• No extender innecesariamente el período de suspensión preoperatoria del clopidogrel más allá de los 5 días recomendados, ya que esto aumenta el riesgo trombótico sin beneficio hemostático adicional 2

Situaciones Especiales

Cirugía Abdominal Oncológica Mayor

• Un estudio de 519 pacientes con terapia antiagregante sometidos a cirugía gastroenterológica demostró que el manejo perioperatorio riguroso, incluyendo la continuación de antiagregación simple en pacientes de alto riesgo trombótico, resultó en resultados satisfactorios 8
• La terapia antiagregante múltiple (HR 4.3, p=0.014) y los procedimientos quirúrgicos de alto riesgo (HR 3.5, p=0.003) fueron factores independientes asociados con complicaciones hemorrágicas postoperatorias 8

Decisión Multidisciplinaria

• En casos complejos (stents recientes, cirugía de alto riesgo hemorrágico, múltiples comorbilidades), la decisión debe tomarse en conjunto con cardiología, cirugía y hematología 1, 3, 7
• Esta evaluación multidisciplinaria debe realizarse antes de la cirugía para establecer un plan claro de reinicio postoperatorio 1