How should febrile neutropenia be managed initially, including empiric broad‑spectrum antibiotics, indications for adding vancomycin, use of granulocyte‑colony stimulating factor, and criteria for starting antifungal therapy?

Tratamiento de la Neutropenia Febril

Evaluación Inicial y Terapia Antibiótica Empírica Inmediata

Inicie antibióticos antipseudomónicos de amplio espectro por vía intravenosa dentro de la primera hora de presentación para cualquier paciente con fiebre ≥38.3°C y recuento absoluto de neutrófilos <500 células/µL. 1

Selección del Antibiótico de Primera Línea

• Piperacilina-tazobactam es el agente de primera línea recomendado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América para pacientes de alto riesgo, proporcionando cobertura de amplio espectro contra patógenos gram-positivos, gram-negativos aerobios y anaerobios, incluyendo productores de betalactamasas. 2, 3

• Cefepime (cefalosporina antipseudomónica) es una alternativa igualmente efectiva con actividad antipseudomónica crítica, especialmente importante en el contexto post-trasplante. 1, 3

• Carbapenems (meropenem o imipenem-cilastatina) son opciones apropiadas pero se asocian con mayor incidencia de diarrea por Clostridioides difficile. 1, 4

• La monoterapia con estos agentes ha demostrado eficacia equivalente a la terapia combinada en múltiples metaanálisis. 4

Cultivos Antes de Antibióticos

• Obtenga al menos dos sets de hemocultivos (uno periférico y, si está presente, uno de catéter central) antes de iniciar antibióticos, pero nunca retrase el tratamiento para esperar los cultivos. 2, 3, 4

• Tome muestras de esputo, orina y lesiones cutáneas cuando esté clínicamente indicado. 4

Estratificación de Riesgo con el Índice MASCC

• Calcule el puntaje MASCC inmediatamente para determinar la intensidad del tratamiento: ≥21 indica bajo riesgo y <21 indica alto riesgo. 2, 3

• Los pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con neutropenia profunda y prolongada esperada (>7 días), leucemia aguda, trasplante de células madre, hipotensión, insuficiencia orgánica o neumonía. 2, 1

• Los pacientes de bajo riesgo (MASCC ≥21) pueden manejarse como ambulatorios con terapia oral después de observación breve, siempre que tengan tumores sólidos, neutropenia breve esperada, sin disfunción orgánica y soporte domiciliario confiable 24/7. 1

Indicaciones para Agregar Vancomicina

NO agregue vancomicina rutinariamente al régimen empírico inicial. 1, 3, 4

Agregue Vancomicina SOLO Cuando Esté Presente Cualquiera de los Siguientes:

• Inestabilidad hemodinámica o sepsis grave/shock 1, 4
• Infección sospechada relacionada con catéter venoso central 1, 3, 4
• Infección de piel y tejidos blandos con celulitis 1, 4
• Neumonía documentada por imagen 1, 4
• Hemocultivos con cocos gram-positivos antes de especiación 1
• Colonización conocida por MRSA 1

Descontinuación de Vancomicina

• Si la vancomicina se inició empíricamente y los hemocultivos permanecen negativos a las 48-72 horas, descontinúela para reducir toxicidad, costo y resistencia. 1, 4

Reevaluación Clínica a las 48-72 Horas

• Realice una reevaluación sistemática después de 2-4 días de terapia. 1, 3

Si el Paciente Está Clínicamente Estable y Mejorando:

• Continúe el mismo régimen antibiótico; la fiebre persistente sola NO justifica un cambio, con un tiempo medio de defervescencia de 5-7 días en pacientes de alto riesgo. 1, 4

• Los pacientes de bajo riesgo que se vuelven afebriles y permanecen estables pueden cambiarse a ciprofloxacino oral + amoxicilina-clavulanato para completar la terapia. 1, 4

Si Hay Deterioro Clínico, Nuevos Síntomas o Inestabilidad Hemodinámica:

• Amplíe la cobertura agregando vancomicina (si no se ha dado) y considere un segundo agente gram-negativo como un aminoglucósido para cobertura doble en bacteremia gram-negativa séptica o resistente. 1, 4

• Obtenga imágenes dirigidas según indicación (TC de tórax para síntomas respiratorios, TC abdominal para dolor abdominal/diarrea). 1

Terapia Antifúngica Empírica

Inicie terapia antifúngica empírica en pacientes de alto riesgo cuando la fiebre persista por 4-7 días a pesar del tratamiento antibacteriano apropiado de amplio espectro. 1, 3, 4

Antes de Iniciar Antifúngicos:

• Obtenga una TC de tórax de alta resolución para buscar nódulos con signo de halo (sugestivo de aspergilosis) y opacidades en vidrio esmerilado. 1, 4

• Hasta un tercio de los pacientes neutropénicos febriles que no responden a una semana de antibióticos tienen infecciones fúngicas sistémicas, más comúnmente causadas por especies de Candida o Aspergillus. 1

Selección del Agente Antifúngico:

• Anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg IV diario) es el agente de primera línea preferido para aspergilosis sospechada. 1, 4

• Voriconazol es una alternativa de primera línea para infecciones de tejidos blandos por Aspergillus. 4

• Equinocandinas (como caspofungina) o anfotericina B liposomal si el paciente ya ha estado expuesto a profilaxis con azoles o está colonizado con Candida no-albicans. 1, 4

• Para infecciones por especies de Candida, las equinocandinas son de primera línea, con fluconazol como alternativa aceptable si se aísla Candida parapsilosis. 4

Duración de la Terapia Antifúngica:

• Una vez iniciado, el tratamiento antifúngico debe continuarse hasta que la neutropenia se haya resuelto, o por al menos 14 días en pacientes con infección fúngica demostrada. 1, 2

Uso del Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (G-CSF)

• NO se recomienda rutinariamente la terapia adyuvante con factor estimulante de colonias (G-CSF, GM-CSF) o transfusiones de granulocitos en el tratamiento de neutropenia febril. 4

• El G-CSF profiláctico ha demostrado reducir la incidencia de fiebre y complicaciones infecciosas, pero su uso terapéutico en neutropenia febril establecida no está respaldado por evidencia de alta calidad. 5

Duración de la Terapia Antibiótica

Continúe los antibióticos hasta que se cumplan TODOS los siguientes criterios: 1, 3

• El paciente está afebril por ≥48 horas
• El recuento absoluto de neutrófilos se ha recuperado a >500 células/µL con tendencia ascendente
• Todos los signos y síntomas de infección se han resuelto

Consideraciones Especiales:

• Para infecciones documentadas (bacteremia, neumonía, infección de tejidos blandos), mantenga el curso completo de tratamiento estándar (típicamente 10-14 días) incluso si la recuperación de neutrófilos ocurre antes. 1

• Si el recuento absoluto de neutrófilos permanece ≤500 células/µL, continúe los antibióticos hasta la recuperación o por al menos 5-7 días si el paciente está afebril y sin complicaciones. 2, 3

Manejo de Infecciones Específicas por Sitio

Infección Relacionada con Catéter Central:

• En la mayoría de los casos, la infección puede tratarse exitosamente sin remover el catéter. 4
• La remoción de la línea está indicada en el contexto de infecciones del túnel, bacteremia persistente a pesar del tratamiento adecuado, infección por micobacterias atípicas y candidemia. 4
• Agregue vancomicina y adminístrela a través de la línea cuando sea posible. 4, 3

Celulitis:

• Agregue vancomicina para ampliar la cobertura contra patógenos cutáneos. 4, 3

Candidosis:

• Inicie fluconazol en primera instancia con cambio temprano a un antifúngico alternativo si la respuesta es inadecuada. 4, 3

Errores Críticos a Evitar

• Nunca retrase los antibióticos: la mortalidad aumenta significativamente con retrasos en el tratamiento; inicie dentro de 1 hora. 1, 3, 6

• No subestime la gravedad: la fiebre puede ser el único signo de infección en pacientes neutropénicos, especialmente aquellos con corticosteroides. 4, 3

• No agregue vancomicina empíricamente solo por fiebre persistente en pacientes estables: esto no mejora los resultados y promueve resistencia antimicrobiana. 1

• No retrase la terapia antifúngica más allá de 7 días de fiebre persistente mientras continúa agregando o cambiando antibacterianos: esto aumenta la mortalidad por infecciones fúngicas invasivas no tratadas. 1

• No confíe solo en hemocultivos para diagnosticar infecciones fúngicas, ya que a menudo son negativos incluso en enfermedad diseminada. 1