Tratamiento de Neutropenia Febril en Pacientes Inmunodeprimidos
Los pacientes adultos con cáncer que desarrollan neutropenia febril deben recibir antibióticos empíricos de amplio espectro por vía intravenosa dentro de las 2 horas de presentación, independientemente de si se identifica una fuente de infección. 1, 2
Evaluación Inicial y Definiciones
La fiebre se define como una temperatura oral única ≥38.3°C (101°F) o una temperatura ≥38.0°C (100.4°F) sostenida durante más de 1 hora 1. La neutropenia se define como un recuento absoluto de neutrófilos <1,000/mL, siendo severa cuando es <500/mL y profunda cuando es <100/mL 1.
Acciones inmediatas obligatorias:
- Realizar examen físico completo buscando focos de infección (aunque los signos pueden ser mínimos, especialmente en pacientes que reciben corticosteroides) 1
- Obtener hemocultivos de vena periférica y de cualquier catéter venoso central antes de iniciar antibióticos 1
- Obtener cultivos de esputo, orina y piel según indicación clínica 1
- Realizar estudios radiológicos apropiados 1
- Iniciar antibióticos empíricos dentro de 2 horas 1, 2
Estratificación de Riesgo
Pacientes de alto riesgo (requieren terapia intravenosa hospitalaria):
- Recuento de neutrófilos <100 células/mm³ 2
- Duración esperada de neutropenia >7 días 1, 2
- Inestabilidad hemodinámica o shock séptico 2
- Leucemia aguda/síndrome mielodisplásico 1
- Trasplante de células hematopoyéticas 1
Pacientes de bajo riesgo (puntuación MASCC ≥21):
- Tasa de complicaciones médicas graves del 6% 1
- Mortalidad del 1% 1
- Pueden considerarse para alta temprana después de 24 horas de estabilidad clínica 1
Selección de Antibióticos Empíricos
Monoterapia de primera línea (elegir uno):
La monoterapia con un betalactámico antipseudomónico tiene eficacia equivalente a la terapia combinada en la mayoría de los casos 1. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de neutropenia prolongada o bacteriemia, la actividad bactericida y el efecto sinérgico de un betalactámico combinado con un aminoglucósido es preferible 1.
Agregar vancomicina al régimen betalactámico si:
- Inestabilidad hemodinámica o shock séptico 2
- Neumonía con hipoxia 2
- Infección de catéter sospechada 2
- Colonización conocida por MRSA 2
Importante: Los patrones locales de resistencia bacteriana son crucialmente importantes para determinar la terapia empírica de primera elección 1.
Reevaluación a las 48-72 Horas
Si el paciente está afebril y clínicamente estable:
- Continuar con la terapia antibiótica inicial 1
- No realizar cambios basados únicamente en la persistencia de fiebre si el paciente está estable 1
Si el paciente permanece febril pero estable:
- Continuar con la misma terapia antibacteriana 1
- No cambiar antibióticos basándose solo en fiebre persistente 1
Si el paciente está clínicamente inestable o deteriorándose:
- Rotar o ampliar la cobertura antibacteriana según desarrollos clínicos 1
- Buscar asesoramiento inmediato de especialista en enfermedades infecciosas 1
Terapia Antifúngica Empírica
Iniciar terapia antifúngica empírica después de 4-7 días de fiebre que no responde a antibióticos 1. Esta es la excepción a la regla de no cambiar terapia basándose solo en fiebre persistente 1.
Opciones antifúngicas:
Nota importante: Los azoles pueden interactuar con terapia antirretroviral y quimioterapia; típicamente deben suspenderse mínimo 24 horas antes y después de la administración de quimioterapia metabolizada por CYP3A4 1.
Duración del Tratamiento
Si el recuento de neutrófilos es ≥500/mL:
- Discontinuar antibióticos si el paciente está asintomático, afebril por 48 horas y los hemocultivos son negativos 1, 2
Si el recuento de neutrófilos es <500/mL:
- Continuar antibióticos hasta que el paciente esté afebril por 48 horas y el recuento de neutrófilos sea >500/mL 2
- En casos de alto riesgo (leucemia aguda, quimioterapia de altas dosis), los antibióticos frecuentemente se continúan por 10 días o hasta que el recuento de neutrófilos sea ≥500/mL 1
Para infecciones documentadas:
- Continuar antibióticos por 10-14 días 2
Profilaxis Antimicrobiana (Prevención)
Profilaxis antibacteriana con fluoroquinolona:
- Recomendada para pacientes con alto riesgo de neutropenia profunda y prolongada (leucemia mieloide aguda/síndrome mielodisplásico, trasplante de células hematopoyéticas con regímenes mieloablativos) 1
- No recomendada rutinariamente para pacientes con tumores sólidos 1
Profilaxis antifúngica:
- Recomendada para pacientes con riesgo de neutropenia profunda y prolongada 1
- No recomendada rutinariamente para tumores sólidos 1
Profilaxis para Pneumocystis jirovecii:
- Trimetoprim-sulfametoxazol para pacientes que reciben regímenes de quimioterapia asociados con >3.5% de riesgo de neumonía por P. jirovecii 1
- Continuar hasta que el recuento de CD4+ se recupere a ≥200 células/μL por ≥3 meses después de completar la terapia del cáncer 1
Profilaxis para virus herpes simple:
- Aciclovir o valaciclovir para pacientes seropositivos para HSV que reciben trasplante alogénico o terapia de inducción para leucemia 1
Consideraciones Especiales
Pacientes que reciben profilaxis con fluoroquinolonas:
- No deben recibir terapia empírica basada en fluoroquinolonas cuando desarrollan fiebre 2
Factores de crecimiento mieloide:
- Requeridos en regímenes de alto riesgo para neutropenia febril 1
- Fuertemente recomendados en regímenes de riesgo intermedio 1
- Deben considerarse fuertemente en regímenes de bajo riesgo en pacientes con VIH 1
Advertencias críticas:
- La fiebre puede ser el único signo de infección en pacientes neutropénicos 1
- Los pacientes severamente neutropénicos pueden presentarse afebriles o incluso hipotérmicos con infección sospechada 1
- Los signos y síntomas de infección pueden ser mínimos, particularmente en aquellos que reciben corticosteroides 1
- La tasa de mortalidad en el contexto de sepsis severa o shock séptico puede ser tan alta como 11% 1