What is the in‑hospital mortality for STEMI (ST‑segment‑elevation myocardial infarction) patients undergoing primary percutaneous coronary intervention, and how does it differ in patients over 80 years old, with chronic kidney disease, severe left‑ventricular systolic dysfunction, cardiogenic shock, or multivessel coronary disease, and what are the recommended management strategies for these high‑risk groups?

Mortalidade Hospitalar em IAMCSST

A mortalidade hospitalar geral em pacientes com IAMCSST submetidos à ICP primária varia entre 3,4% e 5,9%, mas aumenta dramaticamente para 15,7% em pacientes tratados conservadoramente e pode exceder 30% em pacientes com choque cardiogênico.

Mortalidade Geral em ICP Primária

• A mortalidade hospitalar em pacientes com IAMCSST tratados com ICP primária é de aproximadamente 4,1% a 5,9% em centros de alto volume 1, 2, 3
• Em contraste, pacientes tratados conservadoramente (sem reperfusão ou apenas com terapia médica) apresentam mortalidade hospitalar de 15,7% 1
• A mortalidade é significativamente menor em hospitais de alto volume (>3 procedimentos/mês) com 3,4% comparado a hospitais de baixo volume (<1 procedimento/mês) com 6,2% 4

Grupos de Alto Risco e Mortalidade Específica

Pacientes com Idade >80 Anos

• Pacientes idosos (>65 anos) apresentam mortalidade hospitalar aproximadamente 2 vezes maior (OR: 2; IC 95%: 1,5-3,2) após ajuste multivariado 1
• Em pacientes >75 anos com choque cardiogênico, 56% sobrevivem à alta hospitalar, e destes, 75% estão vivos em 1 ano 4
• A idade é o preditor independente mais forte de mortalidade em 1 ano (OR: 1; IC 95%: 1,019-1,188) 5

Doença Renal Crônica

• Embora não especificamente quantificada nos estudos fornecidos, a doença renal crônica é reconhecida como fator de risco que aumenta complicações hemorrágicas e mortalidade, exigindo ajustes cuidadosos das doses de terapias antitrombóticas 6

Disfunção Sistólica Grave do Ventrículo Esquerdo (FEVE <35-40%)

• Pacientes com FEVE <35% apresentam mortalidade hospitalar 3,8 vezes maior (OR: 3,8; IC 95%: 2,6-5,4) após ICP primária 1
• A disfunção ventricular esquerda grave é o segundo preditor independente mais forte de mortalidade hospitalar 1, 2

Choque Cardiogênico

• O choque cardiogênico apresenta a maior mortalidade hospitalar, variando entre 18,8% e 32,5% dependendo da estratégia de tratamento 4
• Pacientes com choque tratados apenas com intervenções médicas têm mortalidade de 32,5%, comparado a 18,8% com ICP e 19,2% com cirurgia 4
• A classe Killip II-IV na admissão é o preditor independente mais poderoso de mortalidade hospitalar (OR: 9,2; IC 95%: 6,2-13,6) 1
• A ICP de emergência deve ser realizada imediatamente, independentemente do tempo desde o início dos sintomas, em pacientes com choque cardiogênico 4, 6

Doença Coronariana Multiarterial

• A doença multiarterial é um preditor independente de mortalidade hospitalar 2
• Em pacientes com choque cardiogênico, a ICP multiarterial deve ser fortemente considerada durante o procedimento índice, ao contrário da estratégia padrão de tratar apenas a artéria culpada 4
• Em pacientes estáveis, lesões não-culpadas graves devem ser avaliadas (angiografia ou FFR) e revascularizadas antes da alta hospitalar, seja durante a ICP índice ou em procedimento programado 6

Estratégias de Manejo para Grupos de Alto Risco

Abordagem Temporal Crítica

• A mortalidade aumenta de forma contínua e não-linear com atrasos na reperfusão: 3,0% aos 30 minutos, 3,5% aos 60 minutos, 4,3% aos 90 minutos, 5,6% aos 120 minutos, 7,0% aos 150 minutos e 8,4% aos 180 minutos 4
• O tempo porta-balão deve ser ≤90 minutos em hospitais com capacidade de ICP 4, 6
• Para transferências, o tempo primeiro-contato-médico-até-dispositivo deve ser ≤120 minutos 4, 6

Estratégia de Reperfusão em Alto Risco

• A ICP primária é mandatória independentemente do tempo de atraso para: choque cardiogênico, insuficiência cardíaca aguda grave, contraindicações à fibrinólise, fibrinólise falha, e parada cardíaca ressuscitada com elevação de ST 4, 6
• Em pacientes de alto risco (escore TIMI >4 ou GRACE >140), o benefício de mortalidade da ICP primária é mais pronunciado: 23,7% vs 30,6% com fibrinólise 3
• Para pacientes de baixo risco, a diferença de mortalidade é marginal: 0,3% com ICP vs 0,4% com fibrinólise 3

Suporte Hemodinâmico

• O balão intra-aórtico (BIA) deve ser fortemente considerado para estabilização hemodinâmica em choque cardiogênico 4
• Dispositivos alternativos de assistência ventricular esquerda devem ser considerados para choque cardiogênico refratário 4, 6
• A criação de um "sistema de choque" baseado na experiência dos EUA—com centro hub especializado, algoritmos de transferência específicos, equipes intervencionistas móveis e procedimentos híbridos cirúrgicos—é a próxima etapa para reduzir mortalidade abaixo de 5% 2

Terapia Farmacológica Otimizada

• Terapia antiplaquetária dupla (DAPT) com aspirina mais inibidor P2Y12 potente (prasugrel ou ticagrelor) deve ser mantida por 12 meses 6
• Betabloqueadores devem ser iniciados oralmente em pacientes com insuficiência cardíaca e/ou FEVE <40% 6
• Inibidores da ECA devem ser iniciados em 24 horas em pacientes com insuficiência cardíaca, disfunção sistólica do VE, diabetes ou infarto anterior 6
• Estatinas de alta intensidade devem ser iniciadas o mais precocemente possível 6

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não postergar a ICP para "estabilizar" pacientes com choque cardiogênico—o risco de mortalidade do IAMCSST excede o risco do procedimento 4, 6
• Não aceitar tempos porta-balão de 90 minutos como padrão aceitável—os dados sugerem um padrão "o mais rápido possível" 4
• Não realizar ICP de rotina em artéria relacionada ao infarto ocluída >48 horas após início dos sintomas em pacientes assintomáticos 6
• Não usar fondaparinux para ICP primária—é contraindicado 6
• Não realizar aspiração de trombo de rotina ou stent diferido—ambos são contraindicados 6