Nervio Pudendo: Anatomía y Lesiones Comunes
Raíces de Origen
El nervio pudendo se origina predominantemente de las raíces sacras S2, S3 y S4, siendo S3 la raíz más constante y principal. 1, 2
- Las tres raíces sacras forman dos cordones: la primera raíz (S2) continúa como cordón superior, mientras que la segunda y tercera raíz (S3-S4) se fusionan formando el cordón inferior 2
- En algunos casos, puede recibir contribuciones adicionales de S1 (aproximadamente 25% de los casos) o S5 (casos raros) 2
- Los dos cordones se unen formando el tronco del nervio pudendo proximal al ligamento sacroespinoso 2
- El diámetro promedio del tronco principal es de 4.67 ± 1.17 mm 3
Función Motora
El nervio pudendo inerva los músculos estriados del periné, incluyendo los esfínteres voluntarios y los músculos erectores. 1, 4
- Inerva el esfínter anal externo (estriado) a través del nervio rectal inferior 1
- Controla el esfínter uretral externo, permitiendo la continencia urinaria voluntaria 4
- Las raíces sacras S2-S4 específicamente inervan los esfínteres urinario y anal, por lo que el daño a estas estructuras puede resultar en incontinencia 4
- Inerva los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso, esenciales para la función eréctil 1
- En algunos especímenes masculinos, emite un "nervio rectal accesorio" que inerva el músculo elevador del ano en su aspecto perineal 2
Función Sensorial
El nervio pudendo proporciona inervación sensorial a toda la región perineal, incluyendo los genitales externos y el área perianal. 1
- Inerva el glande del pene y el clítoris, siendo responsable de las sensaciones sexuales iniciales 1
- Proporciona sensibilidad al escroto y los labios mayores 1
- Inerva la piel del cuerpo perineal central fibroso y el ano 1
- La evaluación sensorial debe incluir pruebas de pinchazo en las seis ramas del nervio pudendo bilateralmente 5
- La latencia motora terminal >2.5 ms indica neuropatía pudenda 5
Lesiones Comunes del Nervio Pudendo
Mecanismos de Lesión Traumática
Las lesiones por compresión causan axonopatía por isquemia y desmielinización, mientras que las lesiones por estiramiento producen daño variable de las fibras nerviosas. 5
- Trauma pélvico con fracturas: Las fracturas de pelvis pueden causar lesión del nervio pudendo por estiramiento o compresión por hematoma adyacente 4, 6
- Fracturas por avulsión del isquion: Las avulsiones de los músculos isquiotibiales en la tuberosidad isquiática pueden lesionar el nervio pudendo por edema traumático, hematoma o inflamación que comprime el nervio adyacente 4, 6
- Hematoma pélvico: La compresión directa o el estiramiento del plexo por hematoma pélvico grande puede causar plexopatía lumbosacra que afecta al nervio pudendo 6
Síndromes de Atrapamiento
El síndrome del canal pudendo (canal de Alcock) es la causa más común de neuralgia pudenda, caracterizado por dolor perineal posicional. 1
- Los puntos de compresión bien conocidos incluyen: el pinzamiento del ligamento entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, el proceso falciforme, y el canal pudendo (canal de Alcock) 1
- El nervio está fijado por tejido conectivo a la superficie dorsal del ligamento sacroespinoso en todos los especímenes, lo que puede predisponer a atrapamiento 7
- El nervio rectal inferior entra al canal pudendo en 42.3% de los casos, y en estos casos puede ser vulnerable a compresión 7
- En 8 de 73 casos (11%), el nervio rectal inferior perfora el ligamento sacroespinoso, haciéndolo propenso a atrapamiento 3
Lesiones Iatrogénicas
Las lesiones iatrogénicas del nervio pudendo pueden ocurrir durante el parto, artroplastia total de cadera, y cirugías ginecológicas o genitourinarias. 8
- Durante el desbridamiento quirúrgico de úlceras por presión sacras, se debe tener cuidado de no dañar las raíces nerviosas sacras inferiores (S2-S4) en pacientes no parapléjicos 4
- La fijación del ligamento sacroespinoso durante cirugías de prolapso pélvico puede lesionar el nervio pudendo 7
Enfoque Diagnóstico
La RM dedicada del plexo lumbosacro debe retrasarse hasta aproximadamente 1 mes después del trauma para permitir la resolución de la hemorragia y mejorar la visualización de la lesión nerviosa. 4, 6
- La RM en fase aguda (dentro de días de la lesión) tiene baja sensibilidad porque la hemorragia y el edema oscurecen las estructuras nerviosas 4, 6
- Esperar 3-4 semanas permite la formación de pseudomeningocele y mejora significativamente la precisión diagnóstica 4, 6
- Los protocolos estándar de RM de columna lumbar son insuficientes; se requieren secuencias dedicadas del plexo con neurografía ponderada en difusión 6
- La electromiografía y estudios de conducción nerviosa realizados a las 3-4 semanas complementan la RM al identificar denervación activa 6
- La detección de discontinuidad nerviosa o avulsión radicular es crítica porque estos hallazgos pueden requerir intervención quirúrgica 4, 6
Manejo Clínico
El manejo conservador debe intentarse durante 14 semanas antes de considerar la intervención quirúrgica, incluyendo estrategias de protección nerviosa y medicamentos como duloxetina, gabapentina o IRSN. 5
- El tratamiento incluye opciones médicas, fisioterapia, infiltraciones y, como último recurso, cirugía 1
- Los resultados quirúrgicos han mejorado con nuevas normas técnicas, con 75% de los pacientes operados beneficiándose de la cirugía 1
- Las lesiones por estiramiento generalmente tienen mejor pronóstico con manejo conservador, mientras que la ruptura completa o avulsión a menudo requieren reconstrucción quirúrgica 6
- El examen del esfínter anal y la manometría son esenciales para evaluar la función motora 5
Consideraciones Importantes
- La variabilidad anatómica es considerable: 56.2% de los nervios pudendos son de un solo tronco, 31.5% de dos troncos, y 12.3% de tres troncos 3
- El nervio pudendo cruza la parte posterior del ligamento sacroespinoso, nunca la espina isquiática 2
- La longitud promedio del canal pudendo es de 40.5 mm (rango 20.5-54.5 mm) 7
- No confiar únicamente en la RM lumbar aguda para excluir lesión del plexo; los protocolos estándar frecuentemente pierden la plexopatía debido al tiempo y técnica subóptimos 6