In an adult with active gastrointestinal bleeding, at what platelet count should platelets be transfused?

Indicación de transfusión de plaquetas en sangrado de vías digestivas

Recomendación principal

No existe un umbral específico de plaquetas para transfundir en sangrado gastrointestinal activo, y la evidencia sugiere que la transfusión de plaquetas puede ser perjudicial en este contexto. 1

Evidencia clave sobre transfusión de plaquetas en hemorragia digestiva

Datos de estudios observacionales

• Un estudio retrospectivo de casos y controles en pacientes con sangrado gastrointestinal demostró que aquellos que NO recibieron transfusión de plaquetas tuvieron menor mortalidad (RR 0.21, IC 95% 0.06–0.73), menos eventos cardíacos (RR 0.55, IC 95% 0.31–0.98) y menor resangrado recurrente (RR 0.71, IC 95% 0.56–0.9). 1

Recomendaciones de guías internacionales

• La Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) no hace ninguna recomendación a favor o en contra del uso de umbrales restrictivos versus liberales de transfusión de plaquetas en pacientes con sangrado no masivo y trombocitopenia, debido a evidencia de muy baja certeza. 1

• Las guías de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) para enfermedad hepática avanzada sugieren umbrales transfusionales de: hematocrito >25%, recuento de plaquetas >50,000/µL, y fibrinógeno >120 mg/dL en el contexto de sangrado activo. 1

Estrategia de manejo basada en la evidencia

Para sangrado gastrointestinal NO masivo

• Adopte una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos con umbral de hemoglobina de 7 g/dL (versus 9 g/dL liberal), lo cual reduce mortalidad (RR 0.63, IC 95% 0.43–0.93), riesgo de resangrado (RR 0.61, IC 95% 0.46–0.81) y sobrecarga de volumen (RR 0.13, IC 95% 0.03–0.54). 1

Consideraciones especiales en sangrado variceal

• En pacientes con várices anorrectales sangrantes y cirrosis Child-Pugh A o B, mantenga hemoglobina entre 7–9 g/dL mediante estrategia restrictiva. 1

• El umbral sugerido de plaquetas >50,000/µL en sangrado activo por várices se basa en consenso de expertos, no en ensayos clínicos controlados. 1

Situaciones donde la transfusión de plaquetas SÍ está indicada

Sangrado masivo con protocolo de transfusión masiva

• En hemorragia masiva descontrolada con shock severo, considere umbrales más altos anticipando pérdida sanguínea continua, aunque la evidencia específica es limitada. 1

Trombocitopenia severa con sangrado activo

• Si el recuento de plaquetas es <10 × 10⁹/L con sangrado clínicamente significativo (purpura, equimosis), transfunda inmediatamente para alcanzar >20–30 × 10⁹/L. 2

• Para sangrado activo que requiere intervención, el objetivo es mantener plaquetas ≥50 × 10⁹/L; algunos expertos sugieren ≥75 × 10⁹/L para hemorragia severa. 2, 3, 4

Dosis estándar cuando se decide transfundir

• Una unidad de aféresis o 4–6 concentrados de plaquetas de sangre total (≈3–4 × 10¹¹ plaquetas) constituyen la dosis estándar y típicamente elevan el recuento en ~30 × 10⁹/L. 2, 4

• Duplicar la dosis NO proporciona protección adicional contra el sangrado. 2, 4

• Infunda el producto en 30 minutos usando un filtro estándar de 170–200 µm. 2

• Obtenga un recuento post-transfusional a los 10–60 minutos para confirmar incremento adecuado. 1, 2

Advertencias críticas

Riesgos de la transfusión de plaquetas

• La contaminación bacteriana ocurre en aproximadamente 1 de cada 12,000 unidades de plaquetas debido al almacenamiento a 22°C; monitoree fiebre o sepsis post-transfusión. 2, 4

• En pacientes con hemorragia intracraneal que reciben antiagregantes plaquetarios, dos ensayos clínicos aleatorizados demostraron resultados similares o posiblemente peores con transfusión de plaquetas. 1

Contraindicaciones relativas

• NO transfunda plaquetas profilácticamente en púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), trombocitopenia inducida por heparina (TIH), o púrpura trombocitopénica inmune (PTI), ya que puede precipitar trombosis o es inefectivo. 3, 4

Algoritmo de decisión para sangrado gastrointestinal

1. Evalúe la severidad del sangrado:

   • Sangrado masivo con inestabilidad hemodinámica → Active protocolo de transfusión masiva, considere plaquetas si <50,000/µL 1
   • Sangrado no masivo → Evite transfusión de plaquetas rutinaria 1

2. Verifique el recuento de plaquetas:

   • <10 × 10⁹/L con sangrado activo → Transfunda para alcanzar >20–30 × 10⁹/L 2
   • 10–50 × 10⁹/L → Evalúe factores de riesgo adicionales (fiebre, coagulopatía, procedimientos planeados) 2, 3

   • 50 × 10⁹/L → NO transfunda plaquetas basándose solo en el recuento 1

3. Considere el contexto clínico:

   • Cirrosis con várices → Objetivo plaquetas >50,000/µL según AGA 1
   • Uso de antiagregantes plaquetarios → Evite transfusión de plaquetas 1
   • Coagulopatía concomitante → Corrija con plasma fresco congelado y crioprecipitado según sea necesario 1