Precauciones en Estudios con Contraste Yodado y Lesión Renal Aguda
En pacientes con lesión renal aguda establecida, los estudios con contraste yodado deben evitarse a menos que exista una indicación clínica urgente que no pueda responderse con modalidades alternativas, ya que el riesgo de nefrotoxicidad adicional supera el beneficio diagnóstico en la mayoría de los casos no emergentes. 1
Evaluación de Riesgo Antes del Contraste
Identificación de Pacientes de Alto Riesgo
Todos los pacientes deben ser estratificados según su riesgo de lesión renal aguda inducida por contraste (CI-AKI) antes de la administración del medio de contraste 1:
Factores de riesgo críticos que requieren precauciones intensivas incluyen 1:
- Insuficiencia renal preexistente (creatinina >1.5 mg/dl o TFGe <60 ml/min/1.73 m²)
- Diabetes mellitus con enfermedad renal
- Edad >75 años
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Hipotensión (presión arterial sistólica <80 mmHg)
- Anemia
- Uso de balón de contrapulsación intraaórtico
Utilice sistemas de puntuación de riesgo para cuantificar el riesgo individual 1:
- Puntuación <5: riesgo de CI-AKI 7.5%, riesgo de diálisis 0.04%
- Puntuación 6-10: riesgo de CI-AKI 14%, riesgo de diálisis 0.12%
- Puntuación 11-16: riesgo de CI-AKI 26.1%, riesgo de diálisis 1.09%
- Puntuación >16: riesgo de CI-AKI 57.3%, riesgo de diálisis 21.6%
Medición de Función Renal Basal
Use TFGe en lugar de creatinina sérica sola como herramienta de tamizaje, ya que la creatinina puede no detectar hasta 40% de pacientes con insuficiencia renal 2
No utilice TFGe reportado en condiciones agudas o inestables, ya que los cálculos de TFGe requieren función renal en estado estable para ser precisos 1, 2
Obtenga creatinina basal en pacientes con características de alto riesgo: deterioro renal preexistente, diabetes, edad >70 años, deshidratación, medicamentos nefrotóxicos concomitantes, enfermedad cardiovascular, y dosis alta de contraste planificada 2, 3
Decisión de Proceder con Contraste
Situaciones de Emergencia
En condiciones que amenazan la vida (embolia pulmonar, disección aórtica, trauma mayor), proceda inmediatamente con TC con contraste, ya que el beneficio de mortalidad del diagnóstico oportuno supera el riesgo de CI-AKI. 3
Pacientes con LRA Establecida
Evite contraste yodado en LRA establecida a menos que exista una pregunta clínica urgente que no pueda responderse con modalidades alternativas 1
Considere alternativas diagnósticas primero 1:
- Ultrasonido (no nefrotóxico, ideal para evaluación microvascular)
- TC sin contraste (limitada utilidad diagnóstica para patología vascular)
- RM sin contraste con técnicas SSFP (evita riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica)
Si el contraste es absolutamente necesario, evalúe cuidadosamente la relación riesgo-beneficio y use la dosis mínima posible 1, 3
Estratificación por TFGe
TFGe ≥45 ml/min/1.73 m²: El contraste yodado no es un factor de riesgo nefrotóxico independiente; proceda con protocolos estándar 1, 2, 3
TFGe 30-45 ml/min/1.73 m²: La administración de contraste es permisible pero requiere medidas preventivas obligatorias 2, 3
TFGe <30 ml/min/1.73 m²: Categoría de mayor riesgo; considere cuidadosamente los beneficios diagnósticos versus riesgos 1, 2
Medidas Preventivas Obligatorias
Selección del Tipo de Contraste
Use medios de contraste iso-osmolares o de baja osmolaridad en lugar de medios de alta osmolaridad en pacientes con riesgo aumentado de CI-AKI. 1, 3
- Los datos actuales no demuestran eficacia mejorada de agentes iso-osmolares sobre agentes de baja osmolaridad 1
- Evite agentes de alta osmolaridad en todos los pacientes de alto riesgo 1, 3
Minimización del Volumen de Contraste
Use la dosis más baja posible de medio de contraste en pacientes con riesgo de CI-AKI. 1, 3
- Calcule la relación volumen de contraste/aclaramiento de creatinina y manténgala <3.7 para minimizar el riesgo de nefropatía 4
- Exceder este límite aumenta el riesgo de CI-AKI que requiere diálisis en 6 veces 4
- Limite el volumen de contraste a máximo 50 ml para procedimientos diagnósticos en pacientes de alto riesgo 4
Hidratación Intravenosa
Administre expansión de volumen intravenoso con soluciones de cloruro de sodio isotónico o bicarbonato de sodio, en lugar de no administrar expansión de volumen IV, en pacientes con riesgo aumentado de CI-AKI. 1, 3
Protocolo estándar: Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 1 ml/kg/hora iniciando 12 horas antes y continuando 24 horas después del procedimiento 3, 4
Protocolo alternativo: Bicarbonato de sodio isotónico (1.26%) a 3 ml/kg durante 60 minutos antes, luego 1 ml/kg/hora durante 6 horas después del procedimiento 1, 3
Ajuste para insuficiencia cardíaca: Reduzca a 0.5 ml/kg/hora en pacientes con fracción de eyección <35% o insuficiencia cardíaca NYHA clase >2 3
No use fluidos orales solos en pacientes con riesgo aumentado de CI-AKI. 1
Manejo de Medicamentos
Suspenda medicamentos nefrotóxicos 24-48 horas antes de la administración de contraste, incluyendo AINEs y aminoglucósidos 3, 4
Metformina: Debe suspenderse al momento de la administración de contraste y mantenerse suspendida durante 48 horas después del procedimiento 1, 4
IECAs y diuréticos: Estudios pequeños recientes no reportan riesgo aumentado de CI-AKI al continuar estos medicamentos, aunque se requiere juicio clínico 1, 3
Monitoreo Post-Contraste
Seguimiento de Función Renal
Monitoree a los pacientes con LRA con mediciones de creatinina sérica y gasto urinario para estadificar la severidad. 1
Mida creatinina sérica a las 48-72 horas después del procedimiento para diagnosticar CI-AKI 2, 3, 4
Definición de CI-AKI: Aumento de creatinina ≥0.5 mg/dl (44 μmol/l) o ≥25% desde el valor basal dentro de 48-72 horas 1, 3, 4
Patrón temporal típico: Aumento inicial de creatinina a las 24-48 horas post-contraste, con elevación máxima a los 3-5 días 4
En pacientes con TFGe basal <60 ml/min/1.73 m² u otras características de alto riesgo, reevalúe la función renal dentro de 48-96 horas después de la administración de contraste 2
Evaluación a Largo Plazo
Evalúe a los pacientes 3 meses después de la LRA para determinar resolución, aparición nueva o empeoramiento de enfermedad renal crónica preexistente. 1
Trampas Comunes a Evitar
No asuma que la hidratación del mismo día es equivalente a la hidratación durante la noche en pacientes de alto riesgo 4
No proceda con procedimientos de alto volumen de contraste sin calcular el volumen total de contraste y asegurar que permanezca minimizado 4
No confíe en umbrales de creatinina sérica solos, ya que estos umbrales tradicionales pierden una proporción sustancial de pacientes en riesgo 2
No use TFGe reportado en condiciones agudas, ya que el aumento de creatinina postoperatorio indica que la TFG verdadera era sustancialmente menor que la TFGe reportada 1
Reconozca que en ausencia de estado estable, los TFGe reportados no pueden usarse para tomar decisiones clínicas 1