What first‑line pharmacologic and pacing support can be used for unstable bradycardia when dopamine and epinephrine are unavailable and norepinephrine is contraindicated?

Soporte para Bradicardia Inestable sin Dopamina ni Adrenalina

Respuesta Directa

Cuando no dispones de dopamina ni adrenalina, la atropina IV (0.5-1 mg cada 3-5 minutos hasta 3 mg total) es tu primera línea obligatoria, seguida inmediatamente por marcapasos transcutáneo si la atropina falla; la noradrenalina SÍ puede usarse como alternativa razonable (0.1-0.5 µg/kg/min) cuando los otros agentes no están disponibles, aunque no es la opción de primera línea en las guías. 1

Algoritmo de Tratamiento Paso a Paso

Paso 1: Atropina (Primera Línea Obligatoria)

• Administra atropina 0.5-1 mg IV en bolo inmediato para cualquier bradicardia con compromiso hemodinámico (hipotensión, alteración del estado mental, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda o shock). 1, 2

• Repite cada 3-5 minutos según necesidad, hasta una dosis máxima total de 3 mg. 1, 2

• NUNCA uses dosis menores de 0.5 mg porque pueden empeorar paradójicamente la bradicardia por efecto parasimpaticomimético. 1, 2

Paso 2: Marcapasos Transcutáneo (Si Atropina Falla)

• Inicia marcapasos transcutáneo (MTC) inmediatamente en pacientes inestables que no responden a atropina—no demores el MTC mientras das dosis adicionales de atropina. 1, 2

• El MTC es una medida temporal mientras preparas marcapasos transvenoso o definitivo. 1

• Puede requerir sedación/analgesia porque es doloroso en pacientes conscientes. 1

Paso 3: Noradrenalina como Alternativa (Cuando Dopamina/Adrenalina No Disponibles)

• La noradrenalina puede considerarse una alternativa razonable cuando dopamina o adrenalina no están disponibles para bradicardia inestable refractaria a atropina, aunque no aparece como opción de primera línea en las guías ACLS 2015. 1

• Dosis sugerida: infusión IV de 0.1-0.5 µg/kg/min, titulando según respuesta hemodinámica con monitoreo estrecho de frecuencia cardíaca y presión arterial cada 2-5 minutos. 1

• La evidencia que respalda noradrenalina para bradicardia es limitada comparada con dopamina o adrenalina. 1

Aclaración Sobre el Mito de la Noradrenalina

Contrario a lo que has oído, la noradrenalina NO está contraindicada en bradicardia inestable—simplemente no es la primera opción porque tiene efectos alfa-adrenérgicos predominantes (vasoconstricción) con menos efecto cronotrópico directo que dopamina o adrenalina. 1, 3

• La noradrenalina proporciona principalmente vasoconstricción (receptores alfa) con menor efecto sobre frecuencia cardíaca (receptores beta-1) comparada con adrenalina o dopamina. 3

• En situaciones de recursos limitados donde dopamina/adrenalina no están disponibles, la noradrenalina es una opción válida después de atropina y MTC. 1

Situaciones Donde Atropina NO Funcionará

Identifica estos bloqueos infranodales donde atropina es ineficaz o dañina:

• Bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz II) con QRS ancho—indica bloqueo infranodal; atropina no mejora la conducción. 1, 4

• Bloqueo AV de tercer grado (completo) con QRS ancho—contraindicación para atropina. 1, 4

• En estos casos, procede directamente a marcapasos transcutáneo sin perder tiempo con atropina adicional. 1

Opciones Adicionales en Contextos Específicos

Aminofilina (Para Lesión Medular o Trasplante Cardíaco)

• Aminofilina 6 mg/kg IV en 100-200 mL durante 20-30 minutos puede ser efectiva para bradicardia refractaria a atropina en pacientes con lesión medular espinal o trasplante cardíaco. 1, 5

• La aminofilina funciona aumentando AMPc y activando el sistema simpático-adrenal. 5

Isoproterenol (Alternativa Pura Beta-Agonista)

• Isoproterenol 20-60 µg en bolo IV o infusión de 1-20 µg/min proporciona efectos cronotrópicos e inotrópicos puros sin vasoconstricción alfa-adrenérgica. 1

• Puede ser preferible en cardiomiopatía isquémica donde la vasoconstricción es indeseable. 1

Advertencias Críticas

• Aumentar la frecuencia cardíaca en síndrome coronario agudo o infarto puede empeorar la isquemia o aumentar el tamaño del infarto—usa cualquier agente cronotrópico (atropina, noradrenalina, dopamina, adrenalina) con extrema precaución y apunta a frecuencia cardíaca ≈60 lpm. 1

• No excedas 3 mg de atropina total porque dosis mayores no proporcionan beneficio adicional y aumentan el riesgo de toxicidad anticolinérgica central. 1, 2

• En pacientes trasplantados cardíacos sin reinervación autonómica, evita atropina porque puede causar bloqueo AV de alto grado paradójico—usa adrenalina o aminofilina en su lugar. 1

Algoritmo de Decisión Práctica en Tu Situación

1. Atropina 0.5-1 mg IV → repite cada 3-5 min hasta 3 mg total 1, 2
2. Marcapasos transcutáneo inmediato si disponible y atropina falla 1, 2
3. Si MTC no disponible o inefectivo Y no tienes dopamina/adrenalina:
   • Considera noradrenalina 0.1-0.5 µg/kg/min IV con titulación cuidadosa 1
   • O aminofilina 6 mg/kg IV en 20-30 min (especialmente en lesión medular) 1, 5
   • O isoproterenol 1-20 µg/min IV si disponible 1
4. Organiza traslado urgente a centro con capacidad para marcapasos transvenoso si el paciente permanece inestable 1