Can a sub‑acute radial artery thrombosis be anticoagulated with a direct oral anticoagulant (DOAC) in a patient without high‑risk bleeding features and with normal renal function?

Anticoagulación con DOACs en Trombosis Arterial Radial Subaguda

Sí, se puede anticoagular con un DOAC en casos de trombosis arterial radial subaguda en pacientes sin alto riesgo de sangrado y con función renal normal, aunque esta indicación es off-label y la evidencia específica para trombosis arterial periférica es limitada.

Consideraciones Fundamentales para el Uso de DOACs

Los DOACs (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) tienen inicio de acción rápido (1-4 horas) y offset de aproximadamente 24 horas, lo que los hace manejables en situaciones agudas 1. Sin embargo, su uso en trombosis arterial periférica no está específicamente estudiado en los ensayos pivotales que llevaron a su aprobación 2.

Ventajas de los DOACs en Este Escenario

• Función renal normal: Con función renal preservada, todos los DOACs son opciones viables, siendo apixaban y rivaroxaban los menos dependientes de eliminación renal (25% y 33% respectivamente) 1, 3
• Sin alto riesgo de sangrado: Los DOACs han demostrado menor riesgo de hemorragia intracraneal comparado con warfarina, aunque mayor riesgo de sangrado gastrointestinal 4, 2
• Manejo simplificado: No requieren monitoreo rutinario de laboratorio, a diferencia de warfarina 5

Selección del DOAC Específico

Para trombosis arterial, rivaroxaban tiene la evidencia más sólida dado que está aprobado para reducción de riesgo cardiovascular en enfermedad aterosclerótica estable 2. Las opciones incluyen:

• Rivaroxaban: 15-20 mg una vez al día (considerar 15 mg si hay preocupaciones sobre sangrado) 1
• Apixaban: 5 mg dos veces al día (2.5 mg dos veces al día si cumple criterios de reducción de dosis) 1
• Dabigatran: 150 mg dos veces al día (110 mg dos veces al día si alto riesgo de sangrado) 1

Evaluación Pre-Anticoagulación Obligatoria

Antes de iniciar el DOAC, verificar específicamente:

• Creatinina clearance: Usar ecuación de Cockcroft-Gault con peso real 6. Si CrCl <30 mL/min, los DOACs están contraindicados o requieren ajustes significativos 1, 7
• Función hepática: Enfermedad hepática moderada-severa contraindica DOACs 5, 7
• Síndrome antifosfolípido: Si está presente, usar warfarina en lugar de DOAC 5, 2
• Válvulas mecánicas: Contraindicación absoluta para DOACs 2

Duración del Tratamiento

Para trombosis arterial con factor de riesgo persistente (como cateterismo radial reciente):

• Tratamiento inicial: 3-6 meses mínimo 5, 8
• Considerar anticoagulación extendida indefinida si el factor de riesgo persiste (ej: necesidad de accesos vasculares repetidos) 5
• Reevaluar riesgo de sangrado anualmente si se continúa anticoagulación extendida 5

Trampas Comunes a Evitar

• No cambiar entre anticoagulantes sin razón clara: Cambiar de un DOAC a otro o a warfarina sin indicación específica no está recomendado y puede aumentar riesgo de eventos 1, 8
• No agregar antiagregantes rutinariamente: La adición de aspirina u otros antiagregantes a la anticoagulación no está recomendada para prevención de trombosis arterial a menos que exista indicación específica (ej: síndrome coronario agudo reciente) 1
• No usar dosis reducidas sin criterios específicos: La subdosificación de DOACs sin cumplir criterios específicos del fármaco aumenta riesgo tromboembólico 1

Manejo de Sangrado si Ocurre

Si se presenta sangrado mientras está anticoagulado:

• Sangrado leve-moderado: Suspender DOAC temporalmente; la vida media corta permite recuperación rápida 1, 3
• Sangrado severo con dabigatran: Considerar idarucizumab como antídoto específico 1, 4
• Sangrado severo con inhibidores de Factor Xa: Considerar andexanet alfa si disponible, o concentrados de complejo protrombínico de 4 factores 1, 4
• Carbón activado: Solo útil si última dosis fue <3 horas antes 1

Monitoreo Durante el Tratamiento

• No se requiere monitoreo rutinario de efecto anticoagulante con DOACs 5
• Reevaluar función renal periódicamente, especialmente en pacientes >75 años o con factores de riesgo para deterioro renal 7, 6
• Evaluar adherencia dado que los DOACs requieren dosificación regular sin monitoreo que detecte omisiones 1

Cuándo Reiniciar Anticoagulación Post-Procedimiento

Si se requiere suspender el DOAC para procedimiento:

• Procedimientos de bajo riesgo de sangrado: Suspender 24 horas antes (última dosis) 1
• Procedimientos de alto riesgo de sangrado: Suspender 48 horas antes con función renal normal 1
• Reiniciar: Una vez lograda hemostasia adecuada, típicamente 24-48 horas post-procedimiento 1