Colchicine chez les patients hémodialysés
Pour les patients sous hémodialyse chronique, la colchicine doit être débutée à 0,3 mg deux fois par semaine (administrée après la dialyse), avec une surveillance étroite des signes de toxicité, et toute augmentation de dose doit être effectuée avec une extrême prudence. 1
Posologie spécifique selon l'indication
Prophylaxie des crises de goutte
- La dose initiale recommandée est de 0,3 mg deux fois par semaine chez les patients dialysés 1
- Le médicament doit être administré après la séance de dialyse pour faciliter l'observance et éviter l'élimination prématurée du médicament 1
- La dialyse élimine seulement environ 5,2% de la dose de colchicine, donc l'hémodialyse n'est pas efficace pour prévenir l'accumulation 2
Traitement des crises aiguës de goutte
- La dose totale doit être réduite à 0,6 mg en dose unique pour traiter une crise aiguë chez les patients dialysés 1
- Le traitement ne doit pas être répété plus d'une fois toutes les deux semaines en raison du risque d'accumulation 1
- Pour les patients nécessitant des traitements répétés, il faut envisager des thérapies alternatives comme les corticostéroïdes oraux (30-35 mg/jour de prednisolone pendant 3-5 jours) ou les injections intra-articulaires de corticostéroïdes 3
Fièvre méditerranéenne familiale (FMF)
- Chez les patients dialysés atteints de FMF, débuter à 0,3 mg/jour 1, 3
- Toute augmentation de dose doit être effectuée avec une surveillance adéquate des effets indésirables 1
- La colchicine reste essentielle même en cas d'insuffisance rénale terminale, particulièrement pour les patients ayant développé une amylose AA, afin de supprimer la production de protéine SAA 3
Surveillance obligatoire
Examens de laboratoire (minimum tous les 6 mois)
- Numération formule sanguine complète pour détecter les cytopénies 3, 1
- Créatine phosphokinase (CPK) pour identifier une toxicité musculaire subclinique 3, 2
- Enzymes hépatiques (AST, ALT) car le risque d'hépatotoxicité est accru 3
- Fonction rénale même chez les patients dialysés 3
Signes cliniques de toxicité nécessitant l'arrêt immédiat
- Diarrhée sévère ou progressive 3
- Faiblesse musculaire progressive 3
- Élévation de la CPK 3
- Aggravation aiguë de la fonction hépatique 3
- Cytopénies (neutropénie, leucopénie, thrombocytopénie) 3
- Neuropathie 3
Interactions médicamenteuses critiques à éviter absolument
La combinaison de colchicine avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 ou de la P-glycoprotéine est contre-indiquée chez les patients dialysés car elle peut être fatale 4, 3, 1
Médicaments strictement contre-indiqués
- Antibiotiques macrolides (clarithromycine, érythromycine) - peuvent augmenter les taux plasmatiques de 200-300% 4, 3
- Antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole) 4, 3
- Inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine, tacrolimus) 3
- Inhibiteurs de protéase du VIH 4, 3
- Inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem) 3
Statines : utilisation avec précaution extrême
- Si une statine est nécessaire, privilégier la rosuvastatine, fluvastatine, lovastatine, pitavastatine ou pravastatine 3
- Éviter l'atorvastatine et la simvastatine ou les utiliser uniquement avec réduction de dose et surveillance intensive 3
- La simvastatine a été le plus fréquemment impliquée dans des cas de myopathie sévère, rhabdomyolyse, défaillance multiviscérale et décès en combinaison avec la colchicine 3
- Surveiller les symptômes musculaires (faiblesse, myalgie, sensibilité) à chaque visite et doser la CPK si des symptômes apparaissent 3
Données pharmacocinétiques justifiant la réduction de dose
- L'exposition à la colchicine chez les patients dialysés avant la dialyse est similaire à celle des sujets ayant une fonction rénale normale (24,7-31,7 ng·h/mL) 2
- Cependant, la clairance corporelle totale de la colchicine est réduite de 75% chez les patients en insuffisance rénale terminale 1
- Les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (non dialysés) présentent un doublement de l'exposition (48,0 ng·h/mL) par rapport aux sujets normaux 2
- L'hémodialyse élimine une quantité très faible de colchicine (moyenne de 5,2% de la dose) 2
Données de sécurité clinique
Une étude cas-témoins chez 22 patients hémodialysés recevant de la colchicine (doses de 0,5 à 1,5 mg/jour) pendant une durée moyenne de 8,9 ans n'a révélé aucune différence significative en termes de signes myoneuropathiques, de CPK sérique ou de myoglobine par rapport aux témoins 5. Cependant, cette étude comportait un petit nombre de patients et utilisait des doses plus élevées que celles actuellement recommandées.
Une étude plus récente portant sur 54 patients atteints d'insuffisance rénale chronique sévère (dont 22% sous dialyse) traités par colchicine à doses réduites (≤0,5 mg/jour dans 75,8% des cas) pour des crises de goutte a montré une bonne tolérance dans 77% des cas, sans événement indésirable grave, et une efficacité complète dans 83% des cas 6.
Pièges cliniques à éviter
- Ne jamais dépasser la dose maximale recommandée de 0,3 mg deux fois par semaine pour la prophylaxie ou 0,6 mg en dose unique pour le traitement aigu chez les patients dialysés 1
- Toujours vérifier les interactions médicamenteuses avant de prescrire, car la combinaison avec des inhibiteurs du CYP3A4/P-gp peut être fatale 4, 3, 1
- Administrer après la dialyse pour faciliter l'observance et éviter l'élimination prématurée 1
- Ne pas attribuer tous les symptômes musculaires aux statines seules - la colchicine seule ou en synergie avec une statine peut causer une myotoxicité 3
- Chez les patients nécessitant des traitements répétés pour les crises de goutte, envisager des thérapies alternatives plutôt que de répéter fréquemment la colchicine 3, 1
- Chez les patients avec insuffisance rénale et hépatique combinées, envisager des thérapies alternatives plutôt que d'essayer d'ajuster la dose 7
Index thérapeutique étroit et toxicité potentiellement fatale
- La colchicine a un index thérapeutique très étroit sans distinction claire entre doses non toxiques, toxiques et létales 8
- Les doses orales létales les plus faibles rapportées sont de 7-26 mg, et un taux de mortalité élevé a été signalé après des ingestions aiguës dépassant 0,5 mg/kg 8
- La toxicité de la colchicine progresse en trois stades : (1) phase gastro-intestinale (0-24h), (2) défaillance multiviscérale (24h-7 jours), (3) récupération (semaines) 7, 8
- Il n'existe aucun moyen efficace d'éliminer la colchicine des tissus ou du sang une fois absorbée 7