Anticoagulación en Déficit de Proteína C con Abortos a Repetición
Esta paciente de 37 años con déficit de proteína C funcional del 71% y abortos a repetición NO tiene indicación de anticoagulación permanente basándose únicamente en estos hallazgos. La evidencia de las guías más recientes es clara: la anticoagulación permanente solo está indicada si existe historia personal de tromboembolismo venoso (TEV), no por déficit de proteína C aislado con pérdidas gestacionales 1, 2.
Evaluación Inicial Requerida
Antes de cualquier decisión terapéutica, debe completarse:
Descartar síndrome antifosfolípido (SAF): El American College of Chest Physicians recomienda con grado 1B el tamizaje de anticuerpos antifosfolípidos en todas las mujeres con ≥3 abortos antes de las 10 semanas 1, 2. Esta es la única trombofilia que tiene indicación clara de anticoagulación para pérdidas gestacionales recurrentes.
Historia personal de TEV: Determinar si ha tenido algún evento tromboembólico venoso previo (trombosis venosa profunda o embolia pulmonar), ya que esto cambiaría completamente el manejo 1, 3.
Historia familiar de TEV: Investigar si tiene familiares de primer grado con eventos tromboembólicos, lo cual modifica las recomendaciones 1, 3.
Manejo Según Escenario Clínico
Si NO tiene historia personal de TEV (escenario más probable):
Durante el embarazo: El American College of Chest Physicians recomienda vigilancia clínica anteparto en lugar de profilaxis farmacológica para mujeres con trombofilias (incluyendo déficit de proteína C) sin historia personal de TEV y sin historia familiar de TEV (Grado 2C) 1, 2.
Postparto: Vigilancia clínica durante 6 semanas postparto 1.
Fuera del embarazo: NO requiere anticoagulación permanente 1, 3.
Si tiene historia familiar positiva de TEV pero sin eventos personales:
Durante el embarazo: Considerar profilaxis anteparto con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis profiláctica o intermedia 1, 3.
Postparto: HBPM profiláctica o intermedia por 6 semanas, o antagonistas de vitamina K con INR 2.0-3.0 1.
Fuera del embarazo: NO requiere anticoagulación permanente 1.
Si tiene historia personal de TEV:
Durante el embarazo: HBPM ajustada a dosis terapéutica o 75% de dosis terapéutica durante todo el embarazo 1, 3, 4.
Postparto: Reanudar anticoagulación a largo plazo 1.
Fuera del embarazo: Anticoagulación permanente ESTÁ indicada 1, 3.
Manejo de los Abortos a Repetición
El déficit de proteína C por sí solo NO justifica anticoagulación para prevenir abortos recurrentes. El American College of Chest Physicians establece con grado 1B que en mujeres con ≥2 abortos pero sin SAF o trombofilia documentada, NO se debe usar profilaxis antitrombótica 1, 2.
Si se confirma SAF:
- Tratamiento recomendado: Heparina no fraccionada o HBPM combinada con aspirina en dosis bajas durante todo el embarazo (Grado 1B del American College of Chest Physicians) 1, 2, 3.
Si NO tiene SAF:
- NO usar anticoagulación: La evidencia es clara en que la anticoagulación no mejora los resultados en abortos recurrentes sin SAF 1, 2.
Trampas Comunes a Evitar
No confundir déficit de proteína C con indicación de anticoagulación permanente: Un nivel funcional del 71% es un déficit heterocigoto leve. La anticoagulación permanente solo está indicada si hay historia de TEV, no por el déficit aislado 1, 3.
No anticoagular empíricamente por abortos recurrentes: Las guías del American College of Chest Physicians son explícitas (Grado 1B) en que esto está contraindicado sin SAF confirmado 1, 2.
No asumir que toda trombofilia requiere tratamiento en embarazo: Solo las trombofilias de alto riesgo (homocigotos para factor V Leiden o protrombina G20210A) con historia familiar de TEV tienen indicación clara de profilaxis anteparto 1, 2.
Consideraciones Adicionales
Aspirina en dosis bajas: Si tiene riesgo de preeclampsia, considerar aspirina 75-100 mg/día desde el segundo trimestre (Grado 1B) 1, 2, 4.
Monitoreo en embarazos futuros: Ultrasonido temprano para confirmar embarazo intrauterino viable, seguimiento prenatal regular con ultrasonidos seriados 2.
Cariotipo parental: Realizar cariotipo en ambos miembros de la pareja para identificar reordenamientos cromosómicos que podrían causar las pérdidas recurrentes 2.