Ácido Tranexámico en Falla Hepática Aguda
El ácido tranexámico NO está indicado en pacientes con falla hepática aguda y sangrado activo, particularmente en sangrado variceal, debido a la ausencia de beneficio en mortalidad y el aumento significativo del riesgo tromboembólico.
Recomendaciones de Guías Clínicas
La Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) emite una recomendación fuerte (Nivel de Evidencia 2) contra el uso de ácido tranexámico en pacientes con cirrosis y sangrado variceal activo 1, 2. Esta recomendación se basa en evidencia de alta certeza del ensayo HALT-IT, que incluyó 12,009 pacientes con sangrado gastrointestinal agudo y demostró:
- Sin beneficio en mortalidad por sangrado a los 5 días (RR 0.98, IC 95% 0.88-1.09) 3
- Sin reducción en tasas de resangrado (RR 0.92, IC 95% 0.82-1.04) 3
- Aumento de casi 2 veces en eventos tromboembólicos venosos comparado con placebo 2
Fundamento Fisiopatológico
Los pacientes con cirrosis frecuentemente presentan un estado hipofibrinolítico en lugar de hiperfibrinolisis, haciendo que los antifibrinolíticos sean mecánicamente inapropiados 2. El sangrado variceal es primariamente un problema mecánico relacionado con presión portal elevada, no un trastorno de coagulación 2.
Manejo Estándar Recomendado
En lugar de ácido tranexámico, el tratamiento debe incluir 2, 3:
- Terapia vasoactiva iniciada inmediatamente antes de endoscopia (terlipresina, somatostina u octreotida)
- Antibióticos profilácticos para reducir mortalidad y prevenir peritonitis bacteriana espontánea
- Ligadura endoscópica con banda (EBL) para hemostasia definitiva
- Estrategia restrictiva de transfusión con objetivo de hemoglobina 7-9 g/dL 3
Ajuste de Dosis Renal (Contexto Teórico Únicamente)
Aunque el ácido tranexámico NO está recomendado en esta población, es importante conocer que aproximadamente 90% del fármaco se excreta por vía renal en 24 horas 1. La disfunción renal se correlaciona con mayor incidencia de complicaciones (neurotoxicidad, toxicidad ocular), por lo que dosis reducidas estarían indicadas en insuficiencia renal aguda o crónica 1. Sin embargo, dado que no debe usarse en sangrado gastrointestinal en cirrosis, este ajuste es irrelevante en el contexto clínico actual.
Evidencia Contradictoria Reciente
Un ensayo controlado aleatorizado de 2024 en 600 pacientes con cirrosis Child-Pugh B y C mostró que el ácido tranexámico redujo la falla en controlar el sangrado a 5 días (6.3% vs 13.3%, p=0.006), particularmente en sitios de ligadura variceal esofágica 4. Sin embargo, no hubo diferencia en mortalidad a 5 días ni a 6 semanas 4. Esta evidencia contradice las guías EASL 2022, pero dado que el desenlace primario de mortalidad no mejoró y las guías internacionales mantienen su recomendación fuerte contra su uso debido al riesgo tromboembólico, la recomendación actual permanece en contra del uso de ácido tranexámico 1, 2, 3.
Parámetros de Monitoreo (Si Se Usara Contraindicadamente)
Si a pesar de las recomendaciones se considerara su uso, se requeriría monitoreo de 1:
- Función renal (creatinina, depuración) por riesgo de acumulación y neurotoxicidad
- Eventos tromboembólicos (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar)
- Signos neurológicos (convulsiones, alteraciones visuales)
Advertencias Críticas
- La administración de productos sanguíneos puede paradójicamente aumentar la presión portal al incrementar el volumen sanguíneo, potencialmente empeorando el sangrado 5
- Las pruebas de coagulación estándar no reflejan la capacidad hemostática real en cirrosis 5
- El riesgo de tromboembolismo venoso aumenta aproximadamente 2 veces con ácido tranexámico 2, 3
Contexto Específico de Trasplante Hepático
El ácido tranexámico SÍ se usa durante el trasplante hepático (aplicado preventiva o terapéuticamente) donde la hiperfibrinolisis es causada por liberación elevada de activador tisular del plasminógeno durante la fase anhepática 1. Este es un contexto completamente diferente al sangrado agudo en falla hepática.