What is the management of hypertensive emergency?

From the Guidelines

El manejo de la emergencia hipertensiva requiere intervención inmediata para reducir la presión arterial (PA) de manera controlada para prevenir daño a los órganos vitales. La elección del medicamento y la velocidad de reducción de la PA dependen del tipo de daño orgánico agudo asociado, como daño cardíaco, retiniano, cerebral, renal o de los grandes vasos 1.

Criterios para el manejo

• Los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser tratados en un entorno de cuidados intensivos con monitoreo continuo de la PA.
• Los medicamentos de primera línea incluyen labetalol, nicardipina o clevidipina, dependiendo de la condición subyacente 1.
• La reducción de la PA debe ser cuidadosa para evitar la hipoperfusión cerebral, cardíaca o renal.
• El objetivo es reducir la presión arterial media en un 20-25% dentro de la primera hora, y luego alcanzar niveles normales en las siguientes 24-48 horas.

Medicamentos y dosis

• Labetalol: bolus inicial de 20 mg, seguido de 20-80 mg cada 10 minutos o infusión a 0.5-2 mg/min.
• Nicardipina: infusión a 5 mg/hora, aumentando en 2.5 mg/hora cada 5-15 minutos, máximo 15 mg/hora.
• Clevidipina: 1-2 mg/hora, duplicando cada 90 segundos según sea necesario, máximo 32 mg/hora.
• Nitroprussido: 0.25-10 μg/kg/min, con precaución debido al riesgo de toxicidad por cianuro con uso prolongado.

Consideraciones especiales

• En pacientes con daño cardíaco, como infarto agudo de miocardio, se prefiere el uso de nitroglicerina o labetalol 1.
• En pacientes con eclampsia o preeclampsia severa, se prefiere el uso de labetalol o nicardipina, junto con sulfato de magnesio 1.
• En pacientes con daño renal agudo, se prefiere el uso de clevidipina o fenoldopam 1.

From the FDA Drug Label

Titration For a gradual reduction in blood pressure, initiate therapy at a rate of 5 mg/hr. If desired blood pressure reduction is not achieved at this dose, increase the infusion rate by 2. 5 mg/hr every 15 minutes up to a maximum of 15 mg/hr, until desired blood pressure reduction is achieved. For more rapid blood pressure reduction, titrate every 5 minutes.

1. 5 Conditions Requiring Infusion Adjustment Hypotension or Tachycardia: In case of hypotension or tachycardia, discontinue infusion. When blood pressure and heart rate stabilize, restart infusion at low doses such as 30 mL/hr to 50 mL/hr (3 mg/hr to 5 mg/hr) and titrate to maintain desired blood pressure.

El manejo de la emergencia hipertensiva con nicardipina (IV) implica:

• Iniciar la terapia a una tasa de 5 mg/hr para una reducción gradual de la presión arterial.
• Aumentar la tasa de infusión en 2,5 mg/hr cada 15 minutos hasta un máximo de 15 mg/hr si no se logra la reducción deseada de la presión arterial.
• Titular cada 5 minutos para una reducción más rápida de la presión arterial.
• Adjustes de la infusión:

• Hipotensión o taquicardia: discontinuar la infusión y reiniciar a dosis bajas (30 mL/hr a 50 mL/hr o 3 mg/hr a 5 mg/hr) cuando se estabilicen la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

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From the Research

Definición y Clasificación de la Emergencia Hipertensiva

• La emergencia hipertensiva se define como una condición que pone en peligro la vida debido a su curso complicado con daño agudo a órganos diana 3.
• Se clasifica en emergencias hipertensivas y urgencias hipertensivas, dependiendo de la presencia de daño agudo a órganos diana 4, 5.

Manejo de la Emergencia Hipertensiva

• El manejo de la emergencia hipertensiva requiere la reducción inmediata de la presión arterial con medicamentos intravenosos, como el nitroprussido de sodio, en una unidad de cuidados intensivos 3.
• La presión arterial debe reducirse aproximadamente un 10% durante la primera hora y otro 15% gradualmente durante las siguientes 2 a 3 horas para prevenir la hipoperfusión cerebral 3.
• Los medicamentos orales antihipertensivos pueden instituirse después de 6 a 12 horas de terapia parenteral 3.

Tratamiento Farmacológico

• Los agentes como el nitroprussido de sodio, la nitroglicerina y la hidralazina han sido utilizados durante muchos años como opciones de primera línea para pacientes con emergencias hipertensivas 4.
• Sin embargo, se están utilizando cada vez más alternativas igualmente potentes y menos tóxicas, como la nicardipina, el fenoldopam, el labetalol y el esmolol 4.
• La nicardipina puede ser más efectiva que la nitroglicerina para tratar la insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva 6.

Consideraciones Clínicas

• La apreciación de la autorregulación cerebral es clave y debe fundamentar las decisiones de tratamiento 7.
• Las emergencias hipertensivas, con la notable excepción de la hipertensión maligna no complicada, requieren medicación antihipertensiva intravenosa, que es más segura cuando se administra en entornos de alta dependencia o cuidados intensivos 7.