From the Guidelines
La estrategia más apropiada para prevenir un primer episodio de hemorragia variceal es el uso de betabloqueantes no selectivos, como propranolol o nadolol, o ligadura endoscópica de varices (EVL), dependiendo de las características del paciente y la preferencia del clínico. Según un estudio publicado en 2020 en la revista Clinical and Molecular Hepatology 1, la eficacia de EVL en la prevención de la primera hemorragia variceal es similar o incluso superior a la de los betabloqueantes no selectivos en algunos casos. Por lo tanto, se recomienda considerar tanto los betabloqueantes no selectivos como la EVL para la prevención de la primera hemorragia variceal en pacientes con varices grandes.
Algunos puntos importantes a considerar son:
- Los betabloqueantes no selectivos, como propranolol o nadolol, reducen la presión portal a través de la disminución del gasto cardíaco y la vasoconstricción esplácnica.
- La dosis inicial de propranolol es de 20 mg dos veces al día, y se puede aumentar gradualmente para lograr una reducción del 25% en la frecuencia cardíaca en reposo o hasta una frecuencia cardíaca de 55-60 latidos por minuto, siempre y cuando la presión arterial sistólica se mantenga por encima de 90 mmHg y el paciente no experimente efectos secundarios significativos.
- La EVL se puede realizar cada 2-4 semanas hasta que las varices sean erradicadas, y es una alternativa para pacientes que no pueden tolerar o tienen contraindicaciones para los betabloqueantes.
- La vigilancia endoscópica regular es esencial para todos los pacientes con cirrosis para detectar varices y iniciar la profilaxis cuando sea apropiado, como se menciona en las recomendaciones de 2007 publicadas en la revista Hepatology 1.
From the Research
Estrategias para prevenir un primer episodio de hemorragia variceal
- La estrategia más apropiada para prevenir un primer episodio de hemorragia variceal es el uso de beta-bloqueantes no selectivos, como propranolol o nadolol, como primera línea de tratamiento en pacientes con cirrosis y varices esofágicos grandes 2, 3, 4, 5.
- La ligadura endoscópica de varices (EVL) puede ser considerada en pacientes que no responden a los beta-bloqueantes o que tienen contraindicaciones para su uso 2, 3, 5.
- La combinación de beta-bloqueantes y EVL puede ser beneficiosa, pero se necesitan más estudios para confirmar su eficacia 3, 5.
- Los nitratos orgánicos no mejoran la eficacia de los beta-bloqueantes en la profilaxis primaria 2.
- La medición de la presión venosa hepática (HVPG) puede ser útil para guiar la terapia con beta-bloqueantes y determinar la necesidad de cambiar a otra terapia, como la EVL, en pacientes que no responden 2.
Consideraciones importantes
- La elección de la estrategia de profilaxis primaria debe basarse en la evaluación individual de cada paciente, considerando factores como el tamaño de las varices, la presencia de signos de alto riesgo de sangrado y la función hepática 3, 4.
- La terapia con beta-bloqueantes puede ser considerada en pacientes con varices pequeñas, especialmente en aquellos con signos de alto riesgo de sangrado o enfermedad hepática avanzada 2.
- La EVL puede ser superior a la terapia farmacológica en la prevención del primer episodio de sangrado, pero los beta-bloqueantes pueden tener un papel más importante en la reducción de la mortalidad debido a su capacidad para prevenir otras complicaciones de la cirrosis 3.