From the Guidelines
La trombocitopenia en sepsis se produce a través de múltiples mecanismos, incluyendo el aumento del consumo de plaquetas, la disminución de la producción y el aumento de la destrucción, mientras que la coagulación intravascular diseminada (DIC) se desarrolla cuando la cascada inflamatoria activa el sistema de coagulación a través de la expresión de factor tisular en monocitos y células endoteliales, lo que lleva a la generación generalizada de trombina y la deposición de fibrina en pequeños vasos. La respuesta inflamatoria desencadena la activación y adhesión de plaquetas al endotelio, mientras que las toxinas bacterianas pueden dañar directamente las plaquetas. La supresión de la médula ósea por citoquinas inflamatorias reduce la producción de plaquetas, y la destrucción mediada por el sistema inmune agota aún más los recuentos de plaquetas. La DIC en sepsis se caracteriza por la activación del sistema de coagulación, la depleción de los sistemas anticoagulantes naturales (proteína C, antitrombina III) y la supresión de la fibrinólisis por niveles elevados de PAI-1.
Los estudios recientes, como el publicado en el Journal of Thrombosis and Haemostasis en 2023 1, han enfatizado la importancia de identificar la coagulopatía inducida por sepsis (SIC) como un diagnóstico temprano de DIC. La SIC se diagnostica en base al recuento de plaquetas, el tiempo de protrombina (PT) y la puntuación de evaluación de la falla orgánica secuencial (SOFA) 1. La detección temprana de la SIC es crucial para la selección de pacientes para terapia anticoagulante, ya que la mortalidad asociada con la SIC es significativamente alta, ≥30% 1.
La identificación y el manejo oportunos de la SIC y la DIC son fundamentales para reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida en pacientes con sepsis. La terapia anticoagulante, como la heparina, la antitrombina y la trombomodulina, ha mostrado resultados prometedores en pacientes con SIC, aunque se necesitan más estudios para confirmar su eficacia 1. La monitorización cuidadosa de los pacientes con sepsis y la detección temprana de la coagulopatía son esenciales para prevenir la progresión a DIC y mejorar los resultados clínicos.
Algunos estudios han sugerido que la adición de marcadores relacionados con la trombina, como el fragmento 1.2 de la protrombina o el complejo trombina-antitrombina, al sistema de puntuación de la SIC podría ayudar a identificar a los pacientes más adecuados para la terapia anticoagulante 1. Además, la suplementación con antitrombina ha mostrado efectos más significativos en pacientes con actividad antitrombina baja.
En resumen, la trombocitopenia y la coagulación intravascular diseminada en sepsis son complicaciones graves que requieren un diagnóstico y manejo oportunos para reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida. La identificación temprana de la SIC y la DIC, junto con la selección adecuada de pacientes para terapia anticoagulante, son fundamentales para mejorar los resultados clínicos en pacientes con sepsis.
From the Research
Causas de la trombocitopenia en sepsis
- La trombocitopenia es un hallazgo común en pacientes con sepsis, y puede ser causada por varias condiciones, incluyendo la coagulación intravascular diseminada (CID) 2, 3, 4.
- La CID es una complicación grave de la sepsis que se caracteriza por la activación de la coagulación, la inflamación y la lesión endotelial, lo que lleva a la formación de trombos en la microvasculatura 2, 5.
- Otros mecanismos que pueden contribuir a la trombocitopenia en sepsis incluyen la activación de los mediadores de la inflamación, la disfunción endotelial, la hemodilución y la alteración de la trombopoiesis 6.
Coagulación intravascular diseminada en sepsis
- La CID es una condición caracterizada por la formación de trombos en la microvasculatura, lo que puede llevar a la lesión de órganos y la muerte 2, 5.
- La CID se diagnostica mediante pruebas de coagulación y se caracteriza por la presencia de trombocitopenia, prolongación del tiempo de coagulación y aumento de los productos de degradación de la fibrina 2, 4.
- El tratamiento de la CID en sepsis se centra en el manejo de la infección subyacente y el uso de terapias adjuntas, como la antitrombina, la trombomodulina y los anticoagulantes, aunque la evidencia que respalda su uso es limitada 2, 5.
Diferenciación de la CID y otras condiciones
- La CID debe diferenciarse de otras condiciones que pueden presentar trombocitopenia, como la trombocitopenia inducida por heparina, la microangiopatía trombótica y la hemólisis uremica 3, 4.
- La diferenciación entre la CID y estas condiciones puede ser desafiante, y se requiere una evaluación cuidadosa de los síntomas, los resultados de las pruebas de laboratorio y la historia clínica del paciente 3, 4.