From the Guidelines
La normalización rápida de los niveles de glucosa en sangre en pacientes con mal control glicémico puede empeorar la retinopatía diabética a través de un fenómeno llamado "empeoramiento temprano". A nivel molecular, esto ocurre porque la normalización repentina de la hiperglucemia reduce el flujo sanguíneo retiniano mientras que el consumo de oxígeno permanece alto, creando hipoxia relativa. Esto activa el factor de transcripción inducible por hipoxia-1α (HIF-1α), que estimula la producción de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), lo que lleva a un aumento de la neovascularización y la permeabilidad de los vasos. Además, los productos finales de glicosilación avanzada (AGEs) acumulados durante la hiperglucemia persisten en los tejidos retinianos a pesar de la normalización de la glucosa. Funcionalmente, esto causa un aumento de la fuga vascular, la formación de microaneurismas y hemorragias en la retina. Anatómicamente, la retina, la mácula, el nervio óptico y los vasos sanguíneos retinianos están afectados, con daño potencial al humor vítreo y el cristalino. Para manejar a estos pacientes, el control glicémico debe lograrse de manera gradual durante 2-3 meses en lugar de rápidamente. La reducción del HbA1c no debe exceder el 1-2% por trimestre, con un objetivo de alcanzar 7-7,5%. La monitorización oftalmológica regular es esencial, con un examen de base antes de intensificar el tratamiento y seguimiento cada 3-6 meses. La terapia antihipertensiva, particularmente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARBs), debe optimizarse para mantener la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg. La terapia anti-VEGF puede considerarse para pacientes con progresión significativa de la retinopatía. Este enfoque gradual permite que la vasculatura retiniana se adapte a las condiciones metabólicas cambiantes, reduciendo el riesgo de empeoramiento paradójico mientras se logra un mejor control glicémico a largo plazo 1.
Algunos de los órganos y moléculas involucradas en este proceso incluyen:
- Retina: afectada por la hipoxia y la producción de VEGF
- Mácula: afectada por la hipoxia y la producción de VEGF
- Nervio óptico: afectado por la hipoxia y la producción de VEGF
- Vasos sanguíneos retinianos: afectados por la hipoxia y la producción de VEGF
- Humor vítreo: puede estar afectado por la hipoxia y la producción de VEGF
- Cristalino: puede estar afectado por la hipoxia y la producción de VEGF
- Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF): producido en respuesta a la hipoxia
- Factor de transcripción inducible por hipoxia-1α (HIF-1α): activado en respuesta a la hipoxia
- Productos finales de glicosilación avanzada (AGEs): acumulados durante la hiperglucemia y persistentes en los tejidos retinianos a pesar de la normalización de la glucosa.
Es importante tener en cuenta que la evidencia sugiere que la normalización rápida de los niveles de glucosa en sangre puede empeorar la retinopatía diabética, por lo que es fundamental lograr un control glicémico gradual y seguro en pacientes con mal control glicémico 1.
From the Research
Fisiopatología de la Retinopatía Diabética
La retinopatía diabética es una complicación microvascular de la diabetes mellitus que puede causar daño irreversible a la retina y pérdida de visión. A nivel molecular, la retinopatía diabética se caracteriza por la activación de varias vías de señalización, incluyendo la vía del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) 2. A nivel funcional, la retinopatía diabética se manifiesta como una disfunción de la barrera hematorretiniana, lo que permite la fuga de fluidos y proteínas hacia el espacio subretiniano 3. A nivel anatómico, la retinopatía diabética puede causar daño a la retina, incluyendo la formación de microaneurismas, hemorragias y exudados 4.
Efecto del Control Glicémico en la Retinopatía Diabética
El control glicémico es fundamental para prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética. Sin embargo, un control glicémico muy rápido hacia la euglicemia puede tener efectos adversos, como un aumento en la progresión de la retinopatía diabética y la maculopatía 4. Esto se debe a que la retina puede no estar adaptada para manejar los cambios bruscos en los niveles de glucosa, lo que puede causar daño adicional. Por lo tanto, es importante lograr un control glicémico gradual y sostenido para minimizar el riesgo de complicaciones 5.
Moléculas y Órganos Involucrados
Las moléculas involucradas en la fisiopatología de la retinopatía diabética incluyen:
- VEGF: un factor de crecimiento que promueve la angiogénesis y la permeabilidad vascular 2
- VEGFR2: un receptor que se une a VEGF y activa la vía de señalización 2
- Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α): una citoquina proinflamatoria que contribuye a la inflamación y el daño retiniano 6 Los órganos involucrados en la fisiopatología de la retinopatía diabética incluyen:
- Retina: el tejido que se ve afectado por la retinopatía diabética 4
- Coroides: la capa de tejido que se encuentra entre la retina y la esclera 3
- Vasos sanguíneos: los vasos que suministran oxígeno y nutrientes a la retina 5
Manejo de Pacientes con Disglicemia
El manejo de pacientes con disglicemia y retinopatía diabética debe ser individualizado y basado en la evaluación de la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Es importante lograr un control glicémico gradual y sostenido, y evitar cambios bruscos en los niveles de glucosa 4. Además, es fundamental realizar un seguimiento regular de la retina para detectar cualquier cambio en la enfermedad y ajustar el tratamiento según sea necesario 5. La terapia con anti-VEGF puede ser beneficiosa para reducir la progresión de la retinopatía diabética y la maculopatía 3.