What is the therapeutic approach for an 85-year-old patient with heart failure (HF) with preserved ejection fraction (HFpEF), chronic kidney disease (CKD), and hypotension limiting diuretic administration?

From the Guidelines

Pour un patient de 85 ans avec une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (HFpEF), une insuffisance rénale chronique et une tension artérielle basse limitant l'administration de diurétiques, je recommande une approche soigneuse et multifacette. Commencez par des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes à faible dose, tels que le spironolactone 12,5-25mg par jour, qui peuvent améliorer les résultats chez les patients atteints de HFpEF sans réduire de manière significative la pression artérielle 1. Considérez les inhibiteurs du cotransporteur de sodium-glucose-2 (SGLT2) tels que l'empagliflozine 10mg par jour ou le dapagliflozine 10mg par jour, qui ont montré des avantages cardiovasculaires et rénaux avec des effets minimaux sur la pression artérielle. Mettez en œuvre une restriction de sodium (1,5-2g/jour) et une restriction de fluide (1,5-2L/jour). Pour la gestion du volume, utilisez de petites doses de diurétiques de boucle (furosémide 20mg ou équivalent) avec une surveillance étroite, potentiellement administrés par voie intraveineuse pour une meilleure bioavailability si nécessaire. La surveillance régulière de la fonction rénale, des électrolytes et de la pression artérielle est essentielle. Cette approche équilibre le besoin de gérer la surcharge de fluide tout en tenant compte de la pression artérielle basse et de la dysfonction rénale du patient. Si la pression artérielle le permet, envisagez d'ajouter un ARB ou un ARNI à la dose la plus basse tolérée. Les mesures non pharmacologiques, y compris la surveillance régulière du poids, l'activité physique tolérée et l'optimisation des comorbidités, sont également des composants essentiels de la prise en charge. Il est important de noter que les études plus anciennes, telles que celles de 2009 1, fournissent des informations générales sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque, mais les recommandations les plus récentes et les plus pertinentes pour ce patient spécifique sont basées sur les études plus récentes, telles que celle de 2022 1. De plus, les études de 2013 1 fournissent des informations sur l'utilisation des diurétiques dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque, mais l'approche recommandée ici prend en compte les spécificités du patient, notamment sa pression artérielle basse et sa dysfonction rénale.

Les avantages de cette approche incluent :

• Amélioration des symptômes et de la qualité de vie
• Réduction de la surcharge de fluide et de la pression sur le cœur
• Préservation de la fonction rénale
• Minimisation des risques de complications, tels que l'hypotension et la défaillance rénale

Cependant, il est essentiel de surveiller étroitement le patient pour ajuster la thérapie en fonction de son état clinique et de ses besoins spécifiques. La collaboration avec un cardiologue et un néphrologue peut être bénéfique pour optimiser la prise en charge de ce patient. En résumé, l'approche recommandée ici vise à améliorer les résultats du patient en équilibrant le besoin de gérer la surcharge de fluide avec les risques potentiels liés à la pression artérielle basse et à la dysfonction rénale.

From the FDA Drug Label

DOSAGE AND ADMINISTRATION Metoprolol succinate extended-release tablets are intended for once daily administration. Heart Failure Dosage must be individualized and closely monitored during up-titration. The recommended starting dose of metoprolol succinate extended-release tablets is 25 mg once daily for two weeks in patients with NYHA Class II heart failure and 12. 5 mg once daily in patients with more severe heart failure.

L'attitude thérapeutique pour un patient de 85 ans avec décompensation cardiaque à fraction d'éjection préservée, insuffisance rénale chronique et petite tension limitant l'administration de diurétique pourrait inclure :

• Titration lente : La dose de metoprolol succinate extended-release tablets doit être individualisée et étroitement surveillée pendant la titration.
• Dose initiale faible : La dose initiale recommandée est de 25 mg une fois par jour pendant deux semaines pour les patients avec insuffisance cardiaque de classe II de la NYHA, et 12,5 mg une fois par jour pour les patients avec insuffisance cardiaque plus sévère.
• Surveillance étroite : La surveillance étroite des symptômes de décompensation cardiaque et de l'insuffisance rénale est nécessaire pendant la titration.
• Réduction de la dose en cas de besoin : Si des symptômes de décompensation cardiaque ou d'insuffisance rénale apparaissent, la dose de metoprolol succinate extended-release tablets peut être réduite ou temporairement interrompue 2.

From the Research

Évaluation du patient

• Le patient de 85 ans présente une décompensation cardiaque à fraction d'éjection préservée, une insuffisance rénale chronique et une petite tension, ce qui limite l'administration de diurétiques.
• Les symptômes typiques de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée incluent la fatigue, la faiblesse, la dyspnée, l'orthopnée, la dyspnée paroxystique nocturne et l'œdème 3.
• L'échocardiographie est essentielle pour confirmer le diagnostic, en montrant une fraction d'éjection normale avec une fonction diastolique altérée 3.

Stratégie thérapeutique

• Les diurétiques sont le traitement de choix pour les patients présentant des symptômes de congestion, mais leur utilisation est limitée chez ce patient en raison de la petite tension 3.
• Le traitement de l'hypertension est crucial, et les lignes directrices basées sur les preuves doivent être suivies 3.
• L'exercice et le traitement par des équipes multidisciplinaires peuvent être bénéfiques 3.
• La fibrillation auriculaire doit être traitée en utilisant une stratégie de contrôle de la fréquence et une anticoagulation appropriée 3.
• La révascularisation doit être considérée pour les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée et une maladie coronarienne 3.
• Les inhibiteurs du cotransporteur de glucose et de sodium de type 2 (SGLT2i), les antagonistes du récepteur des minéralocorticoïdes non stéroïdiens (Ns-MRAs) et les agonistes du récepteur de la peptide-1 glugagon (GLP-1) sont des thérapies émergentes qui pourraient être bénéfiques pour les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée, en particulier pour le phénotype lié à l'obésité 4.

Considérations spécifiques pour l'insuffisance rénale chronique

• L'insuffisance rénale chronique est un facteur de risque pour l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée, et les deux conditions coexistent souvent 5, 6, 7.
• Les facteurs rénaux tels que l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, l'anémie, l'hypercalcémie, l'hyperphosphatémie et les taux élevés de FGF-23 peuvent contribuer à la développement de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée 5.
• La prise en charge de l'insuffisance rénale chronique et de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée doit être abordée de manière globale, en tenant compte des interactions complexes entre les deux conditions 5, 6, 7.