From the Guidelines
La anticoagulación no debe mantenerse después de la angioplastia con stent en pacientes con infarto agudo al miocardio (IAM) a menos que haya indicaciones específicas. En su lugar, la terapia antiplaquetaria dual (TAD) es el estándar de cuidado, que consiste en aspirina 81mg diariamente de forma indefinida más un inhibidor de P2Y12 como clopidogrel 75mg diariamente, ticagrelor 90mg dos veces al día, o prasugrel 10mg diariamente. La duración de la TAD generalmente oscila entre 6-12 meses para la mayoría de los pacientes con stents de liberación de fármacos, aunque esto puede acortarse a 1-3 meses en pacientes con alto riesgo de sangrado o extendido más allá de 12 meses en aquellos con alto riesgo isquémico. La anticoagulación verdadera con agentes como warfarina, apixaban o rivaroxaban solo debe agregarse cuando hay indicaciones específicas, como fibrilación auricular, válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolismo venoso o trombo ventricular izquierdo. En estos casos, la terapia triple (anticoagulante más TAD) se utiliza inicialmente, pero su duración debe minimizarse (típicamente 1-6 semanas) antes de transitar a una terapia dual (anticoagulante más un solo antiplaquetario) para reducir el riesgo de sangrado. Este enfoque equilibra la prevención de la trombosis del stent y los eventos coronarios recurrentes mientras se minimizan las complicaciones hemorrágicas.
Algunos puntos clave a considerar incluyen:
- La elección del inhibidor de P2Y12 debe basarse en el perfil de riesgo del paciente y las contraindicaciones específicas de cada medicamento 1.
- La duración de la TAD debe individualizarse según el riesgo isquémico y hemorrágico del paciente 1.
- En pacientes con fibrilación auricular y alto riesgo de sangrado, la cesación temprana de la aspirina y la continuación de un anticoagulante oral con un inhibidor de P2Y12 puede ser una estrategia razonable 1.
- La terapia triple debe utilizarse con precaución y su duración debe minimizarse para reducir el riesgo de sangrado 1.
- La monitorización del paciente y la ajuste de la terapia antiplaquetaria y anticoagulante según sea necesario son cruciales para optimizar los resultados 1.
From the FDA Drug Label
En pacientes ≥75 años de edad, prasugrel generalmente no se recomienda, debido al aumento del riesgo de sangrado fatal e intracraneal y beneficio incierto, excepto en situaciones de alto riesgo (pacientes con diabetes o antecedentes de infarto de miocardio previo) donde su efecto parece ser mayor y su uso puede ser considerado.
Los pacientes que toman prasugrel también deben tomar aspirina (75 mg a 325 mg) diariamente.
Prasugrel se indica para reducir la tasa de eventos cardiovasculares trombóticos (incluyendo trombosis de stent) en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que serán manejados con intervención coronaria percutánea (ICP).
Mantener anticoagulante en un paciente con infarto agudo al miocardio con angioplastia con stent realizada:
- No hay información directa en las etiquetas de los medicamentos que respalde la respuesta a esta pregunta.
- Sin embargo, se menciona que los pacientes que toman prasugrel también deben tomar aspirina diariamente, lo que sugiere que el tratamiento antiplaquetario debe continuar después de la angioplastia con stent.
- No se puede concluir si el anticoagulante debe mantenerse o no, ya que la etiqueta del medicamento no aborda directamente esta pregunta. 2 2
From the Research
Anticoagulante en Pacientes con Infarto Agudo al Miocardio con Angioplastia con Stent
La pregunta de si se debe mantener anticoagulante en un paciente con infarto agudo al miocardio (IAM) después de una angioplastia con stent es crucial para la prevención de complicaciones cardiovasculares. A continuación, se presentan los puntos clave relacionados con esta pregunta:
- Dual Antiplatelet Therapy (DAPT): La terapia antiplaquetaria dual, que combina aspirina con un inhibidor de P2Y12 (como clopidogrel, ticagrelor o prasugrel), es fundamental para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares después de un IAM 3.
- Duración de la DAPT: La duración óptima de la DAPT es un tema de debate. Algunos estudios sugieren que la DAPT prolongada (más de 12 meses) puede reducir el riesgo de trombosis del stent y eventos cardiovasculares, pero aumenta el riesgo de sangrado 4.
- Riesgo de Sangrado: El riesgo de sangrado es un factor importante a considerar al decidir la duración de la DAPT. Pacientes con un alto riesgo de sangrado pueden beneficiarse de una duración más corta de la DAPT (3-6 meses) 5.
- De-escalación de la DAPT: La de-escalación de la DAPT, que implica cambiar de una terapia antiplaquetaria dual a una terapia con un solo antiplaquetario, puede ser una opción para reducir el riesgo de sangrado sin aumentar significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares 6.
- Elección del Antiplaquetario: La elección del antiplaquetario depende de factores como la edad del paciente, el peso, la presencia de diabetes o enfermedad renal, y la historia de sangrado 3.
Consideraciones Clínicas
Al considerar la pregunta de si se debe mantener anticoagulante en un paciente con IAM después de una angioplastia con stent, es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones clínicas:
- Historia de Sangrado: Pacientes con una historia de sangrado pueden requerir una duración más corta de la DAPT o una terapia antiplaquetaria diferente.
- Riesgo de Trombosis del Stent: Pacientes con un alto riesgo de trombosis del stent pueden beneficiarse de una DAPT prolongada.
- Enfermedad Cardiovascular Estable: Pacientes con enfermedad cardiovascular estable pueden no requerir una DAPT prolongada.
En resumen, la decisión de mantener anticoagulante en un paciente con IAM después de una angioplastia con stent depende de factores individuales, como el riesgo de sangrado, la historia de sangrado, el riesgo de trombosis del stent y la presencia de enfermedad cardiovascular estable. Es importante considerar estas factors y consultar las guías clínicas actuales para tomar una decisión informada 3, 5, 4, 7, 6.