In an elderly patient with large forearm hematomas that bleed at night, normal International Normalized Ratio (INR), activated partial thromboplastin time (aPTT), iron, hemoglobin, and platelet count, not taking anticoagulants but on medications for peripheral atherosclerosis and hypertension, what other causes could explain the bleeding?

Kõige tõenäolisemad põhjused käte hematoomidele

Kõige tõenäolisemad põhjused on antiplaatravimid (aspiriin või klopidogreel), mida patsient tõenäoliselt võtab ateroskleroosiraviks, või kortikosteroidid, mis võivad olla kasutusel koos teiste ravimitega. 1, 2

Antiplaatravimite põhjustatud hematoomid

Eakatel patsientidel, kes võtavad antiplaatravimeid (aspiriin või klopidogreel) ateroskleroosi ja südame-veresoonkonna haiguste raviks, on ekkümoosid ja hematoomid väga tavalised, isegi kui INR, APTT ja trombotsüüdid on normaalsed 1, 2. Need ravimid ei mõjuta standardseid koagulatsiooni teste, kuid suurendavad oluliselt veritsusriski.

Oluline diagnostiline algoritm:

1. Kontrollige täpselt kõiki ravimeid:

   • Aspiriin (mis tahes annuses, ka väikesed annused 75-100 mg)
   • Klopidogreel (Plavix)
   • Teised antiplaatravimid (tikagrelorel, prasugrel)
   • Need võivad olla välja kirjutatud ateroskleroosiraviks

2. Otsige kortikosteroide:

   • Süsteemsed kortikosteroidid suurendavad oluliselt veritsusriski antiplaatravimite kasutajatel 1, 2
   • Isegi inhaleeritavad või topikaalsed kortikosteroidid pikaajalises kasutuses

Teised olulised põhjused normaalse koagulatsiooniga

Vanusega seotud naha haprus (senile purpura)

• Eakatel patsientidel on nahk õhem ja veresooned hapramad
• Tekivad hematoomid minimaalsest traumast, eriti käsivartel
• Kõik koagulatsioonitestid on normaalsed

C-vitamiini puudus (skorbuut)

• Põhjustab perifollikulaarseid hematoome ja ekkümoose
• Esineb eakatel, kes ei söö värskeid puuvilju/köögivilju
• Igemete verejooks võib samuti esineda

Omandatud hemofilia A

• Harv, kuid ohtlik seisund eakatel 3, 4
• Tekivad spontaansed suured hematoomid
• APTT on tavaliselt pikenenud, kuid võib olla ka normaalne algstaadiumis
• Nõuab faktor VIII aktiivsuse ja inhibiitori määramist
• Võib esineda koos hüpertensiooniga 3

D-vitamiini puudus

• Põhjustab koagulopaatriat ja hematoome
• Sage eakatel, kes ei käi väljas

Soovitatud diagnostiline lähenemisviis

Järgmine samm-sammult algoritm:

1. Koostage täielik ravimite nimekiri:

   • Küsige konkreetselt aspiriin, klopidogreel
   • Kontrollige kortikosteroide (mis tahes vormis)
   • Vaadake üle kõik käsimüügiravimid

2. Kui patsient võtab antiplaatravimeid:

   • Hematoomid on oodatav kõrvaltoime 1, 2
   • Jätkake ravimeid, kui veritsus ei ole eluohtlik
   • Kaaluge lokaalset survet ja jälgimist

3. Kui antiplaatravimeid ei võeta, tehke täiendavad testid:

   • Faktor VIII aktiivsus ja inhibiitor (omandatud hemofilia välistamiseks) 3, 4
   • C-vitamiini tase
   • D-vitamiini tase
   • Maksafunktsioon (kui pole juba tehtud)

4. Hinnake toitumist:

   • Kas patsient sööb värskeid puuvilju/köögivilju?
   • Kas on märke alatoitlusest?

Kriitilised hoiatused

• Ärge eeldage, et normaalne INR ja APTT välistavad veritsusprobleemi - antiplaatravimid ei mõjuta neid teste 1, 2
• Öine veritsus ("telkivad öösel") viitab tõsisemale probleemile - see ei ole tavaline antiplaatravimite kõrvaltoime ja nõuab põhjalikumat uurimist
• Omandatud hemofilia A võib esineda normaalse APTT-ga algstaadiumis 4 - kui kahtlus on suur, määrake faktor VIII
• Ärge lõpetage antiplaatravimeid ilma kardioloogi konsultatsioonita - see võib põhjustada trombootilisi tüsistusi 1, 2

Kõige tõenäolisem stsenaarium on, et patsient võtab aspiriin või klopidogreel ateroskleroosiraviks, mis põhjustab hematoome isegi normaalse koagulatsiooni korral.