What are the anesthetic considerations for an adult patient with end‑stage liver disease undergoing orthotopic liver transplantation?

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Consideraciones Anestésicas para Trasplante Hepático

Para pacientes adultos con enfermedad hepática terminal sometidos a trasplante hepático ortotópico, utilice anestésicos volátiles (isoflurano, sevoflurano o desflurano) para el mantenimiento anestésico, fentanilo como opioide, y atracurio o cisatracurio como bloqueadores neuromusculares, con ajustes de dosis basados en la función hepática y monitoreo hemodinámico invasivo continuo. 1

Selección de Agentes Anestésicos

Mantenimiento Anestésico

  • Preferir anestésicos volátiles (isoflurano, sevoflurano, desflurano) sobre propofol debido a su bajo metabolismo hepático 1
  • El propofol es aceptable y muestra farmacocinética normal en cirrosis, pero los volátiles son débilmente recomendados excepto en pacientes con riesgo de hipertensión intracraneal 1
  • La ketamina puede considerarse para inducción anestésica por su acción vasoconstrictora sistémica sin efecto en circulación espláncnica, pero no para mantenimiento prolongado 1
  • Los pacientes con puntajes MELD altos requieren concentraciones significativamente menores de anestésicos inhalados durante las fases preanhepática y anhepática 2

Opioides

  • Fentanilo es el opioide más seguro porque no tiene metabolitos tóxicos y generalmente no requiere ajustes de dosis 1
  • Evitar opioides de acción prolongada como morfina debido a eliminación retardada 1
  • Tramadol puede usarse con precaución en dosis bajas y intervalos prolongados (máximo 300-400 mg/día) 1

Bloqueadores Neuromusculares

  • Atracurio y cisatracurio son los bloqueadores neuromusculares de elección porque no dependen de excreción hepática 1
  • Sugammadex revierte rápidamente el bloqueo neuromuscular residual moderado inducido por rocuronio en pacientes Child-Pugh A 1
  • Monitoreo del bloqueo neuromuscular es obligatorio 1

Benzodiazepinas

  • Evitar benzodiazepinas en pacientes con encefalopatía hepática actual 1
  • Evitar ansiolíticos de acción prolongada en premedicación 3, 4
  • Ansiolíticos de acción corta pueden administrarse selectivamente para facilitar anestesia regional antes de inducción general 3

Principios de Dosificación

Regla general: reducción de dosis y aumento del intervalo de dosificación son necesarios debido a que la disfunción hepática afecta la farmacocinética de varios fármacos anestésicos, resultando en vida media de eliminación prolongada y menores requerimientos anestésicos 1

Monitoreo Intraoperatorio

Monitoreo Hemodinámico

  • Ecocardiografía transesofágica es segura en pacientes con várices esofágicas y es herramienta diagnóstica efectiva para inestabilidad hemodinámica 1
  • Considerar discrepancia entre presión arterial periférica y central en estos pacientes 1
  • El monitoreo continuo de gasto cardíaco por análisis de contorno de pulso se vuelve menos confiable conforme la enfermedad progresa de Child-Pugh A a B y C 1
  • Mantener presión arterial media ≥60-65 mmHg para preservar flujo sanguíneo hepático 1

Monitoreo de Profundidad Anestésica

  • Monitoreo con índice biespectral puede ayudar a guiar la profundidad de anestesia ya que la dosis anestésica generalmente se sobreestima en pacientes con encefalopatía preexistente 1
  • El panel de expertos recomienda débilmente MAC sobre BIS para monitoreo de profundidad anestésica 5

Ventilación

  • Aplicar estrategias ventilatorias generales recomendadas en cirugía abdominal 1
  • Panel de expertos recomienda: volumen tidal 6-8 ml/kg peso corporal ideal, PEEP ajustado a fisiología intraoperatoria del paciente, y maniobras de reclutamiento 5
  • Estrategia restrictiva de oxigenación dirigida a PaO2 de 70-120 mmHg (10-14 kPa) 5

Manejo de Líquidos

Principios Fundamentales

  • Mantener bajo volumen circulante y baja presión portal 1
  • Monitorear volumen circulante total más precisamente usando ecocardiografía transesofágica (variabilidad respiratoria de vena cava superior) en lugar de presión venosa central 1
  • Restricción de líquidos y diuréticos ayudan a mantener presión portal baja, mientras vasoconstrictores aseguran presión arterial media ≥60-65 mmHg 1
  • Evitar hipervolemia sostenida en pacientes sin respuesta a líquidos, presiones de llenado altas, o signos ecocardiográficos de sobrecarga de volumen 1

Selección de Líquidos

  • Soluciones electrolíticas balanceadas son preferidas sobre cloruro de sodio 0.9% o coloides con alto contenido de cloruro para prevenir acidosis hiperclorémica 1
  • Hidroxietil almidón (HES) 130/0.4 NO está recomendado debido a asociación con lesión renal aguda 1
  • La albúmina puede ofrecer ventajas sobre cristaloides para reemplazo de volumen intraoperatorio basado en evidencia de pacientes con trauma y sepsis 1
  • Evitar corrección rápida de hiponatremia dado el riesgo de complicaciones neurológicas 1

Anestesia Regional

Contraindicaciones y Precauciones

  • La colocación de catéteres epidurales en pacientes con cirrosis Child-Pugh B o C generalmente está desaconsejada debido al riesgo aumentado de hematoma epidural 1
  • La anestesia regional (técnicas neuroaxiales y periféricas) puede considerarse en disfunción hepática ya que reduce el riesgo de recuperación retardada asociada con metabolismo alterado de fármacos 1
  • Los beneficios deben sopesarse cuidadosamente contra riesgos potenciales 1
  • Las ventajas intraoperatorias de anestesia regional sobre flujo sanguíneo hepático permanecen no concluyentes 1

Alternativas para Analgesia

  • Catéter de infusión de herida o opioides intratecales son buenas alternativas combinados con analgesia multimodal 3, 4
  • La infusión continua de anestésico local en herida proporciona tasas de complicaciones más bajas y analgesia general equivalente a analgesia epidural torácica 4
  • El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) como suplemento a analgesia estándar mejora control del dolor y reduce uso de opioides 4

Analgesia Postoperatoria

Paracetamol (Acetaminofén)

  • Paracetamol es seguro pero se recomiendan dosis reducidas de 2-3 gramos diarios para uso a largo plazo 1
  • Dosis deben ajustarse según extensión de resección 4

AINEs

  • Los antiinflamatorios no esteroideos deben evitarse debido al riesgo de deterioro renal, síndrome hepatorrenal y hemorragia gastrointestinal 1

Opioides

  • Se aconsejan formulaciones de liberación inmediata en lugar de liberación controlada 1
  • Co-prescripción de laxantes es obligatoria para evitar constipación y encefalopatía 1
  • Debido al riesgo de constipación, se recomienda prevención y tratamiento de encefalopatía hepática cuando se usan 1

Profilaxis y Prevención

Profilaxis Antiemética

  • Usar enfoque multimodal para náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) 3, 4
  • Los pacientes deben recibir profilaxis de NVPO con 2 fármacos antieméticos 3, 4
  • Panel de expertos recomienda fuertemente uso rutinario de profilaxis antiemética 5
  • Parches de hioscina pueden usarse en pacientes con alto riesgo de NVPO pero deben evitarse en ancianos 4

Profilaxis Tromboembólica

  • HBPM o heparina no fraccionada debe iniciarse 2-12 horas antes de cirugía y continuarse hasta que pacientes estén completamente móviles 3
  • Dispositivos de compresión neumática intermitente deben agregarse para disminuir aún más este riesgo 3, 4
  • La heparina debe administrarse 12 horas antes de inserción de catéter epidural 3

Otras Medidas

  • Mantener normotermia perioperatoria usando manejo multimodal de temperatura (incluyendo prendas de agua circulante o aire caliente forzado) 3, 4
  • Mantener normoglucemia (<8.3 mmol/L) con terapia de insulina 3, 4
  • Intubación nasogástrica profiláctica NO está recomendada ya que no ofrece beneficios postoperatorios y puede aumentar estancia hospitalaria 3, 4

Consideraciones Preoperatorias Específicas

Ayuno y Carga de Carbohidratos

  • El ayuno preoperatorio no necesita exceder 6 horas para sólidos y 2 horas para líquidos 3
  • Se recomienda carga de carbohidratos la noche antes de cirugía hepática y 2 horas antes de inducción anestésica 3

Evaluación Vascular

  • Pacientes con oclusión o hipoplasia del suministro sanguíneo espláncnico requieren evaluación anatómica cuidadosa antes del trasplante debido al riesgo aumentado de mortalidad perioperatoria y pérdida del injerto 6

Trampas Comunes a Evitar

  1. No subestime la alteración farmacocinética: Incluso fármacos "seguros" requieren consideración cuidadosa de dosis e intervalos
  2. No confíe únicamente en PVC: Use ecocardiografía transesofágica para evaluación precisa de volumen
  3. No use HES: Está asociado con lesión renal aguda en esta población
  4. No coloque epidurales en Child-Pugh B/C: El riesgo de hematoma supera los beneficios
  5. No olvide laxantes con opioides: La encefalopatía por constipación es prevenible
  6. No use benzodiazepinas en encefalopatía: Empeoran el estado mental
  7. No corrija hiponatremia rápidamente: Riesgo de complicaciones neurológicas devastadoras

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