Fases del Trasplante Hepático Importantes para el Anestesiólogo
El trasplante hepático se divide en tres fases quirúrgicas críticas que requieren manejo anestésico específico: fase preanhepática (disección), fase anhepática (sin hígado), y fase neohepática (reperfusión), cada una con desafíos hemodinámicos, metabólicos y de coagulación distintos 1, 2, 3, 4.
Fase 1: Preanhepática (Disección)
Esta fase comienza con la inducción anestésica y continúa hasta el pinzamiento de la vena cava inferior y vena porta.
Consideraciones Anestésicas Clave:
- Estabilidad hemodinámica relativa: Los pacientes mantienen gasto cardíaco elevado típico de la cirrosis (5.3 ± 0.3 L/min/m²) 4
- Manejo de volumen: Evitar sobrecarga mientras se mantiene precarga adecuada
- Monitoreo avanzado esencial:
Objetivos Específicos:
- Preservar normotermia usando mantas de aire forzado o sistemas de agua circulante 6
- Mantener glucemia <8.3 mmol/L con insulina 6
- Evitar hipotensión que comprometa perfusión de órganos
Fase 2: Anhepática
Esta es la fase más crítica hemodinámicamente, iniciando con el pinzamiento de la vena cava inferior, vena porta y arteria hepática 4.
Cambios Hemodinámicos Dramáticos:
Al pinzar la vena cava inferior ocurren cambios inmediatos y predecibles 4:
- Presión arterial sistólica: Disminuye de 134 ± 9 a 104 ± 8 mmHg
- Índice cardíaco: Cae drásticamente de 5.3 ± 0.3 a 2.7 ± 0.2 L/min/m² (reducción del 50%)
- Presión de enclavamiento pulmonar: Disminuye de 11.9 ± 1.9 a 6.8 ± 1.2 mmHg
- Resistencia vascular sistémica: Aumenta compensatoriamente de 806 ± 52 a 1448 ± 109 dyne·cm·sec⁻⁵
Manejo Anestésico Específico:
Técnica quirúrgica determinante: La técnica de "piggy-back" (preservación de vena cava inferior) proporciona mayor estabilidad hemodinámica que el pinzamiento total y debe preferirse cuando sea posible 7.
Estrategias de soporte:
- Administración agresiva de volumen para mantener precarga
- Vasopresores (norepinefrina) para mantener resistencia vascular sistémica
- Considerar bypass veno-venoso en casos de inestabilidad severa 2, 3
Alteraciones Metabólicas Progresivas:
- Acidosis metabólica: Concentración de H⁺ aumenta de 39 ± 2 a 45 ± 2 nmol/L 4
- Hipocalcemia: Por administración de citrato en hemoderivados
- Hipotermia: Requiere calentamiento activo continuo
- Coagulopatía: Monitoreo con ROTEM para guiar terapia de reemplazo 2
Fase 3: Neohepática (Reperfusión)
Comienza con el despinzamiento de la vena porta y reperfusión del injerto.
Síndrome Post-Reperfusión (SPR)
Evento crítico que ocurre en los primeros 5 minutos post-reperfusión 2, 3:
Definición: Disminución ≥30% en presión arterial media que dura ≥1 minuto durante los primeros 5 minutos de reperfusión.
Manifestaciones:
- Hipotensión severa
- Bradicardia o asistolia
- Arritmias ventriculares
- Puede progresar a paro cardíaco
Cambios Metabólicos Agudos Post-Reperfusión:
- Acidosis severa: H⁺ aumenta a 55 ± 3 nmol/L (pico máximo) 4
- Hiperpotasemia: K⁺ aumenta de 3.8 ± 0.3 a 5.3 ± 0.6 mmol/L 4
- Hipotermia: Por perfusión de solución de preservación fría
- Liberación de mediadores inflamatorios: Citoquinas, radicales libres
Manejo del SPR:
Medidas preventivas:
- Optimizar volumen intravascular antes de despinzamiento
- Administrar calcio (500-1000 mg) inmediatamente antes de reperfusión
- Considerar bicarbonato si pH <7.2
- Tener vasopresores preparados (epinefrina, norepinefrina)
Tratamiento inmediato si ocurre:
- Epinefrina en bolos (10-100 mcg) o infusión
- Compresiones cardíacas si paro
- Repinzamiento temporal del injerto si inestabilidad refractaria
- Soporte circulatorio mecánico en casos extremos 8, 5
Monitoreo de Función del Injerto:
- Producción de bilis: Indicador temprano de función
- Corrección de acidosis: El nuevo hígado debe metabolizar lactato
- Normalización de potasio: Captación hepática
- Mejoría de coagulación: Síntesis de factores (toma horas)
Consideraciones Transversales a Todas las Fases
Manejo de Coagulación:
No administrar factores profilácticos - La coagulopatía en cirrosis representa un equilibrio rebalanceado entre factores pro y anticoagulantes 9. Solo tratar:
- Sangrado activo
- Procedimientos invasivos de alto riesgo
- Guiar terapia con ROTEM, no con INR aislado 2
Analgesia Multimodal:
- Bloqueos de plano fascial (TAP block) con catéter de infusión continua
- Acetaminofén ajustado por dosis según extensión de resección
- Opioides IV juiciosos
- Evitar epidural torácica: Aunque proporciona analgesia excelente, causa hipotensión y problemas de movilidad que retrasan recuperación
Para cirugía laparoscópica/robótica 11:
- No requiere técnicas regionales
- Analgesia multimodal con opioides IV es suficiente
Profilaxis de Complicaciones:
- Tromboprofilaxis: Heparina de bajo peso molecular postoperatoria + compresión neumática intermitente 12, 6
- Antibióticos: Dosis única preincisión (cefazolina), no extender postoperatorio 6
- Esteroides: Metilprednisolona 500 mg puede reducir lesión hepática 12, 6
Extubación Temprana:
Objetivo: extubación en sala de operaciones o dentro de 6 horas 10. Requiere:
- Estabilidad hemodinámica
- Normotermia (>36°C)
- Corrección de acidosis y electrolitos
- Función adecuada del injerto
- Paciente despierto y cooperador
Trampas Comunes a Evitar:
- No subestimar la caída de gasto cardíaco en fase anhepática - Preparar soporte antes del pinzamiento
- No confiar solo en INR para guiar transfusión - Usar tromboelastografía
- No olvidar calentamiento activo - La hipotermia empeora coagulopatía y arritmias
- No administrar potasio durante anhepática - Esperar reperfusión para ver captación hepática
- No extender profilaxis antibiótica - Una dosis es suficiente 6